概述直腸陰道瘺.ppt

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1、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科何永恒教授博士生導(dǎo)師直腸陰道瘺目的與要求掌握直腸陰道瘺的定義、病因病理、臨床表現(xiàn)、治療原則及手術(shù)治療方式。熟悉直腸陰道瘺的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型，鑒別診斷。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)直腸陰道瘺的診斷要點(diǎn)、治療原則。難點(diǎn)直腸陰道瘺的手術(shù)治療方式。概述直腸陰道瘺（rectovaginalfistula，RVF）或肛管陰道瘺（anovaginalfistula）是指女性直腸肛管與陰道之間有異常通道，以致糞液、氣體由陰道排出。臨床比較少見，直腸陰道瘺分為先天性和后天性兩種。本章主要討論后天獲得性直腸陰道瘺。

2、中醫(yī)文獻(xiàn)中有“陰吹”、“交腸病”的記載。中醫(yī)診斷“糞瘺”。中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多因先天不足，臟腑本虛，產(chǎn)后損傷，復(fù)感邪毒；或濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢所致。辨證分型：1.氣虛型2.濕熱型病因病理病因復(fù)雜：產(chǎn)傷、婦科盆腔手術(shù)、直腸癌術(shù)后并發(fā)直腸吻合口瘺、晚期癌癥、感染、放射性損傷、性暴力或性犯罪等。1.肛門直腸周圍感染膿腫形成后，如處理不及時或不當(dāng)，膿腫可穿透直腸陰道膈；2.硬化劑注射時局部藥物濃度過高，劑量過大等可引起局部組織感染壞死而形成；病因病理3.婦科腫瘤手術(shù)如腫瘤與直腸粘連或侵犯直腸，剝離時可損傷

3、直腸而形成4.產(chǎn)科分娩過程中，如會陰保護(hù)不當(dāng)或切開會陰位置偏向后正中位也可導(dǎo)致5.直腸陰道貫穿傷可直接造成直腸與陰道間通道，傷后如未及時發(fā)現(xiàn)和處理臨床分型1.低位瘺：瘺口位于齒狀線處或其上方，在陰道開口于陰道系帶處，及瘺位于直腸的下1/3，陰道的下1/2。2.高位瘺：瘺口位于直腸的中1/3及陰道的穹窿處，近宮頸處需經(jīng)腹修補(bǔ)。3.中位瘺：即介于高位和低位瘺之間。根據(jù)瘺口的位置臨床表現(xiàn)一、病史：多有肛門直腸部、婦科手術(shù)史，或產(chǎn)傷史二、癥狀：經(jīng)過瘺孔向陰道排氣、排便，引發(fā)泌尿道或生殖系統(tǒng)炎癥；瘺孔大小不同癥狀也不同三、體征：

4、1.肛門指診2.陰道指診3.陰道窺鏡檢查四、并發(fā)癥：泌尿、生殖道的逆行感染五、輔助檢查：X線倒置位攝片或經(jīng)瘺口插管造影攝片診斷要點(diǎn)1.一般根據(jù)原有疾病癥狀可以診斷。2.主要癥狀有陰道輕度溢糞、排氣到顯著溢糞不等。3.必要時全身檢查有助于治療。鑒別診斷1.膀胱陰道瘺生殖道瘺為泌尿系統(tǒng)與鄰接生殖道之間形成的通道，又稱尿瘺，漏尿?yàn)槠渲饕Y狀。因尿液長期浸漬刺激而發(fā)生外陰及臀部尿性皮炎，易發(fā)生尿路感染。2.小腸瘺或結(jié)腸陰道瘺除結(jié)合手術(shù)史分析外，可考慮鋇劑灌腸或鋇餐透視協(xié)助診斷。3.陰道后壁潰瘍潰瘍面形狀不規(guī)則，邊緣不整齊，有膿

5、血性分泌物，與直腸不相通。4.直腸前庭瘺會陰無肛門，正常肛門位置稍凹陷。患兒哭鬧時凹陷處往外突，捫之有沖擊感，前庭舟狀窩處可能有糞便存留。檢查可在陰道口后方或稍側(cè)面發(fā)現(xiàn)大小不一的瘺口。治療原則直腸陰道瘺一經(jīng)形成，需手術(shù)治療。非手術(shù)治療1.辨證論治（1）氣虛型治療：補(bǔ)氣養(yǎng)血澀腸。方藥：固腸煎加減。（2）濕熱型治療：清熱解毒利濕。方藥：萆薢滲濕湯合二妙散加減2.一般治療對糞便污染所致的感染及逆行，均應(yīng)予以抗生素治療。手術(shù)治療（一）手術(shù)原則對新鮮的創(chuàng)傷，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。陰道、直腸和肛門等手術(shù)所致的瘺如并發(fā)繼發(fā)感染，特別

6、是分娩造成的瘺，一般需局部炎癥消退，組織恢復(fù)正常，受傷或已行修補(bǔ)術(shù)后3-6個月后進(jìn)行。（二）手術(shù)方法1.單純直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)2.經(jīng)肛門括約肌的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備生理期準(zhǔn)備經(jīng)期結(jié)束3天后最佳口服安宮黃體酮10mgQd至術(shù)后2周陰道準(zhǔn)備術(shù)前3天起每晚甲硝唑陰道沖洗甲硝唑栓陰道上藥腸道準(zhǔn)備術(shù)前3天起進(jìn)無渣飲食術(shù)前1晚口服磷酸鈉鹽術(shù)前4小時口服磷酸鈉鹽，半小時內(nèi)續(xù)2000ml溫開水心理準(zhǔn)備術(shù)前談話，做好各種心理準(zhǔn)備術(shù)中操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)體位的選擇直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù).mp4膀胱截石位折刀位充分暴露陰道側(cè)壁的懸吊瘺管的牽引充分

7、分解粘連、切除疤痕分清層次粘膜下注射腎上腺素+生理鹽水減張縫合術(shù)中注意事項(xiàng)①切除瘺孔周圍瘢痕組織充分，以免影響瘺孔愈合。②充分分離直腸與陰道壁，分層縫合。③縫合直腸壁，邊緣要向腸腔內(nèi)翻入。④縫合直腸壁后應(yīng)更換手套，以免裂口感染。術(shù)后管理生理期管理口服安宮黃體酮10mgQd至術(shù)后2周導(dǎo)尿管管理術(shù)后留置導(dǎo)尿5-7天腸道管理術(shù)后6小時起進(jìn)完全無渣飲食5-7天洛哌丁胺口服1粒Q12h*72h術(shù)后第3天起500ml生理鹽水清潔灌腸Bid甲硝唑+慶大霉素保留灌腸Bid陰道給藥術(shù)后第1天起每天甲硝唑陰道沖洗Bid甲硝唑栓陰道上藥Bi

8、d全身靜脈給藥預(yù)防感染；預(yù)防出血；加強(qiáng)營養(yǎng)預(yù)防與調(diào)護(hù)1.正確處理異常分娩。2.縫合會陰側(cè)切傷口或會陰撕裂傷口時，縫線不穿透直腸壁，一旦發(fā)現(xiàn)縫線穿透直腸壁應(yīng)立即拆除重建。3.術(shù)中注意保護(hù)陰道直腸壁。謝謝