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1、流感重癥和危重癥救治醫(yī)療救治要點曹彬中日友好醫(yī)院國家呼吸疾病臨床研究中心衛(wèi)健委流感視頻培訓(xùn)2019.11.29報告內(nèi)容1.早期識別：重癥流感臨床表現(xiàn)2.快速診斷：流感診斷策略3.抗病毒：流感抗病毒治療4.其他輔助治療：繼發(fā)感染和支持治療流感發(fā)病過程?非復(fù)雜性流感的臨床病程約5-8天感染階段暴露于出現(xiàn)臨床癥狀受感染個體變得具有傳染性在病毒滴度達到峰值時具有高度傳染性感染（經(jīng)常非常突然地出現(xiàn)）恢復(fù)潛伏期~1天癥狀性感染1-4天5-7天可能出現(xiàn)并發(fā)癥?CDC對流感樣疾病的定義為發(fā)熱（≥37.8℃）和呼吸系統(tǒng)癥狀，如咽喉痛和/或
2、咳嗽11.CDC2017：https://www.cdc.gov/flu/weekly/overview.htm2018年4月訪問圖改自Moghadas,etal.BMCMed20093重癥流感病毒感染可導(dǎo)致患者死亡重癥流感早期識別肺炎和慢性肺部基礎(chǔ)疾病急性加重是導(dǎo)致流感患者住院的最主要原因流感樣癥狀流感常見并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)實驗室特點癥狀并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)熱性驚厥*發(fā)熱Reyes綜合征*頭痛腦膜炎/腦炎意識錯亂橫貫性脊髓炎格林-巴利綜合征心臟系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心包炎干咳心肌炎咽喉痛心血管疾病加重鼻塞呼吸系統(tǒng)中耳炎*胃腸道系
3、統(tǒng)哮吼*肺內(nèi)斑片狀、磨玻白細胞正常或升高，惡心鼻竇炎/支氣管炎/咽炎嘔吐肺炎（病毒性或繼發(fā)性細菌性）淋巴細胞降低，CK腹瀉慢性肺病加重璃影、多葉段滲出妊娠和LDH升高肌肉骨骼系統(tǒng)性病灶；進展迅速肌痛母體并發(fā)癥增加疲乏嬰兒圍產(chǎn)期死亡率升高者，可發(fā)展為雙肺早產(chǎn)風(fēng)險增加新生兒較小彌漫的滲出性病變出生體重較低肌肉骨骼系統(tǒng)或?qū)嵶兗⊙讬M紋肌溶解復(fù)雜性流感的定義為需要住院治療的感染*在兒童中更常見Ghebrehewetetal.BMJ20165流感病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)病第7天發(fā)病第9天早期表現(xiàn)為磨玻璃影，可伴有實變；后病情迅速進展
4、，磨玻璃影及實變范圍增大；病變進一步累及雙肺多葉段；恢復(fù)期可見網(wǎng)格影及肺組織牽拉變形等表現(xiàn)發(fā)病第16天發(fā)病第42天GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.6流感檢測時間窗口EIA:enzyme-linkedimmunoassay;RT-PCR:reversetranscriptasepolymerasechainreaction;PoCT:pointofcaretest.IF:immunoflorescence;多重PCR檢測可極大提高醫(yī)院流感診斷水平?針對
5、單一病原的快速核酸檢測方法，大約20-30分鐘獲得結(jié)果?以傳統(tǒng)PCR/FilmArray作為標準，敏感度與特異性均90%以上有條件的醫(yī)院可以考慮使用多重PCR(覆蓋更多病原體)進行篩查明確診斷后單一病原PCR進行治療監(jiān)測正確的標本采集+合理的保存+及時運送?上呼吸道：優(yōu)先采集鼻咽拭子（非鼻拭子）?下呼吸道：痰液、氣管內(nèi)吸出物、肺泡灌洗液?流感病毒是RNA病毒，容易降解需要快速送檢提高檢測流感的敏感性鼻咽拭子（NPS）流感病毒在上皮細中鼻甲拭子（MTS）胞中，非鼻涕中鼻拭子（NS）依靠流感樣癥狀的經(jīng)驗性抗病毒并不可靠?呼吸
6、道癥狀住院患者，44.9%有呼吸道病毒感染，流感只占15.9%107例44.9%呼吸道病毒（+）發(fā)熱/呼吸道癥狀*香港瑪麗醫(yī)院流感病毒為（15.9%）2018年流感季1:1匹配住院患者性別年齡前瞻性研究無上述癥狀者23.4%呼吸道病毒（+）107例副流感病毒、腺病毒為主納入標準：分組標準：?年齡≥18歲?體溫>38℃?急診內(nèi)科病房?流涕AcuteMedicalWard?咽痛?入院24小時以內(nèi)?咳嗽、咳痰、咯血?簽署知情同意書?呼吸困難ToKKWetal.ClinMicrobiolInfect,2019如何正確經(jīng)驗性治療（
7、一）臨床診斷病例有流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。?明確流感暴露史+流感樣癥狀=臨床診斷?臨床診斷+高危因素/住院患者=可考慮經(jīng)驗性治療2019流感診療方案經(jīng)驗性治療后仍需要快速明確病原無明確細菌/真菌感染需要降階梯?POCT的使用可縮短靜脈抗菌藥物使用時間DuanS.etal.ClinMicrobiolInfect.2019.S1198-743X(19)30337-
8、4抗病毒藥物-目前可用抗流感病毒藥物優(yōu)勢不足流感病毒結(jié)構(gòu)和作用位點HA—阿比多爾血凝素抑制劑，臨床研究證據(jù)耐藥率較低較少NA—神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋等）臨床研究證據(jù)較重癥流感療效多，輕癥有效不足M2通道—金剛烷胺無全部耐藥等（已全部耐藥）RNA聚合酶—巴洛抗病毒作用更強尚未在我國上沙韋和法匹拉韋等市缺乏治療重癥流
