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1、小兒及新生兒用氧護(hù)理部高文匯2017-6-23氧療是治療各種原因引起低氧血癥和缺氧的重要對癥措施一、目的以適當(dāng)?shù)姆绞浇o患兒輸送氧氣,提高肺泡氧分壓,改善肺泡氣體交換,從而提高動脈血氧分壓,糾正缺氧,同時為了防止缺氧對機體組織和器官的不良影響和損害。二、缺氧的臨床診斷缺氧是急癥,威脅患兒生命,在全面檢查明確原因之前即需緊急處理,在此情況缺氧的診斷優(yōu)先于病因的診斷?？筛鶕?jù)缺氧的癥狀、體征和血氣分析進(jìn)行判斷。(一)缺氧的癥狀和體征1、呼吸增快:足月新生兒安靜時呼吸持續(xù)超過60-70次/min,嚴(yán)重者80-100次/min
2、,是患兒氧供不足時最早的增加通氣和氧攝入的代償方式。2、吸氣三凹征:在吸氣時出現(xiàn)鎖骨、胸骨上、下及肋間隙凹陷。3、鼻翼扇動、鼻孔擴張:新生兒丿呼吸氣流主要經(jīng)過鼻道,呼吸費力時出現(xiàn)鼻孔擴張和鼻翼扇動。(一)缺氧的癥狀和體征4、呼氣呻吟:是呼氣相后期聲門關(guān)閉氣流沖擊聲帶的聲音。是肺泡萎陷性疾病時的一種代償方式,其作用類以持續(xù)氣道正壓(CPAP),有利于增加功能殘氣量,防止肺泡進(jìn)一步萎陷。5、呼吸困難:可表現(xiàn)為呼吸增快,伴明顯的三凹征和呼氣性呻吟;危重病例呼吸反而減慢持續(xù)低于30/min,稱呼吸減慢,表現(xiàn)新生兒對化學(xué)刺激
3、無反應(yīng)能力,是嚴(yán)重呼吸衰竭的一個癥狀,提示病情兇殮?？沙霈F(xiàn)呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。(一)缺氧的癥狀和體征6、青紫:包括:①生理性青紫:正常新生兒在出生5分鐘后可呈現(xiàn)青紫,是由于動脈導(dǎo)管和卯圓孔尚未關(guān)閉,仍表現(xiàn)右向左分流,肺還未完全擴張;②中心性青紫:系心肺疾病使動脈Sa02和Pa02降低所致,根據(jù)病因可分為肺源性青紫(如新生兒窒息、肺透明膜變、肺炎等)和心源性青紫(伴右向左分流的先天性心臟病)。③周圍性青紫:系由血液通過周圍毛細(xì)血管時,血流速度緩慢,組織耗氧增加而至局部含氧血紅蛋白增加(如紅細(xì)胞增多癥、心衰、新生
4、兒硬腫癥)。(-)缺氧的癥狀和體征7、神志改變:精神萎靡,反應(yīng)差,肌張力低下,缺氧嚴(yán)重出現(xiàn)昏迷。8、循環(huán)改變:肢端涼,皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長,心率小于100次/min。(二)血氣分析血氣分析對鑒別病因、分析產(chǎn)生缺氧的機制和指導(dǎo)治療均有重要的指導(dǎo)意義。是確診有無低氧血癥和缺氧的直接證據(jù)。(二)血氣分析正常新生兒Pa02為10.7-13.3KPa。小于10.7KPa為低氧血癥,小于6.7KaP(50mmHg)為缺氧,又稱1型呼吸衰竭,提示換氣功能障礙。如伴二氧化碳分壓(PaC02)升高大于6.7KPa稱2型呼吸衰竭
5、,提示通氣功能障礙,如果Pa02<6.7KPa將不能滿足機體細(xì)胞新陳代謝的需要,出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀體征,各組織器受到缺氧的損害。如僅Pa02降低而PH值維持在正常范圍(7.35-7.45)，提示缺氧較輕或時間不長，機體尚處于代償階段，如Pa02降低伴PH下降和堿缺失較重,表明失代償性代謝性酸中毒和缺氧較重或時間較長。三、新生兒氧療的不良反應(yīng)有人稱氧氣為“危險的藥物”,過量也會有不良反應(yīng)。1、肺損傷2、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)3、神經(jīng)系統(tǒng)損傷4、其他(一)氧對組織細(xì)胞的損傷1、氧自由基的損傷作用在高氧作用下,尤其是缺
6、氧后吸高濃度氧,組織細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基,新生兒清除氧自由基的能力比較差。氧自由基與細(xì)胞膜的多聚不飽和脂肪酸發(fā)生反應(yīng),破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),抑制細(xì)胞酶系統(tǒng),破壞蛋白質(zhì)和核酸結(jié)構(gòu),導(dǎo)致細(xì)胞死亡。(一)氧對組織細(xì)胞的損傷2、細(xì)胞凋亡氧損傷導(dǎo)致細(xì)胞死亡有多種方式,既有凋亡途徑,也有非凋亡方式,導(dǎo)致細(xì)胞死亡的機理非常復(fù)雜。(二)肺損傷肺是氧損傷的重要靶器官,長時間吸入高濃度氧可發(fā)生肺損傷根據(jù)病情不同可分為急性肺損傷和慢性肺損傷。(二)肺損傷1、急性肺損傷短時間內(nèi)吸入較高濃度氧所致,大量炎癥細(xì)胞浸潤,釋放細(xì)胞因子,導(dǎo)致肺損傷。主要
7、病理表現(xiàn)為肺水腫、肺出血、炎癥細(xì)胞浸潤毛細(xì)血管基底膜變薄、內(nèi)皮細(xì)胞變性、線粒體腫脹病情輕者臨床表現(xiàn)不明顯,常被原發(fā)病所掩蓋平重者臨床表現(xiàn)為ARDS。(二)肺損傷2、慢性肺損傷新生兒出生不久需機械通氣和高濃度氧治療后,在生后28天仍依賴吸氧,肺功能異常。由于機械通氣、肺表面活性物質(zhì)的普遍應(yīng)用及早產(chǎn)兒管理技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒存活率大大提高,發(fā)生率也呈增加趨勢,在早產(chǎn)兒NRDS中,發(fā)生率達(dá)20~30%。(三)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)早產(chǎn)兒氧療與ROP的關(guān)系1、對氧的敏感性2、吸氧濃度3、動脈血氧分壓4、吸氧時間5、吸氧方式
8、6、其他相關(guān)因素1、對氧的敏感性(1)胎齡和出生體重胎齡和出生體重越小,對氧越敏感胎齡<32w，出生體重<1500g，28w，<1000g發(fā)生率顯著增加。這是發(fā)生ROP的根本內(nèi)在因素!!1、對氧的敏感性出生體重與ROP發(fā)生率出生體重(g)ROP發(fā)生率(%)<750750-9991000-12509078.246.91、對氧的敏感性胎齡與RQP發(fā)生率胎齡(w)
