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1、胎盤早剝PlacentalAbruption1目的要求了解：病因、類型、病理熟悉：臨床表現(xiàn)、處理原則、并發(fā)癥掌握：診斷、鑒別診斷、防治2嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的最常見原因胎盤早剝分顯性剝離、隱性剝離及混合性出血隱性剝離及混合性出血患者陰道出血量與貧血程度不成正比胎盤剝離易引起凝血功能障礙嚴(yán)重的胎盤早剝應(yīng)立即終止妊娠知識要點：3定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。4特點：急快重發(fā)病率：國外1~2%國內(nèi)0.46~2.1%5病因1.血管病變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊?.機(jī)械性因素腹部鈍性外傷是造成胎盤早剝主要因素之
2、一，車禍和毆斗是常見因素3.子宮靜脈壓突然升高孕晚期長期仰臥64羊膜腔穿刺5宮腔壓力驟減雙胎，一胎娩出后6子宮肌瘤7病理底蛻膜出血形成血腫胎盤自附著處剝離8分類顯性剝離隱性剝離混和性出血9顯性剝離revealedabruption剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出（外出血）10隱性剝離concealedabruption胎盤邊緣附著在子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口（內(nèi)出血）11隱性出血（完全胎盤早剝、胎兒已死亡）12混合出血mixedhemorrhage當(dāng)隱性剝離血液達(dá)到一
3、定程度仍可沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流當(dāng)出血達(dá)到一定程度血液仍1314子宮胎盤卒中胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中1516子宮胎盤卒中17嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙18臨床表現(xiàn)輕型以外出血為主，胎盤剝離面積不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。重型以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面
4、積超過胎盤的1/3，多見于合并重度妊高征。19臨床表現(xiàn)Sher分3度Ⅰ度：多見于分娩期，體征不明顯，外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3。產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡，易漏診。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，腹痛，無或少量出血，子宮大于孕周，胎盤附著處壓痛明顯，胎兒存活。20Ⅲ度：內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2，有較大的胎盤后血腫。表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，腰及腰背痛、甚至休克；子宮硬如板狀，壓痛，子宮比孕周大，胎位不清，胎兒死亡。Ⅲa:無凝血功能障礙Ⅲb:凝血功能障礙21臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認(rèn)真判斷外出血型可能出血
5、較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡22輔助檢查B型超聲檢查胎盤增厚，胎盤后血腫、羊水回聲增強(qiáng)判定胎盤位置和剝離程度還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位B型超聲檢查無異常時不能完全排除，特別是當(dāng)胎盤位于子宮后壁時。23輔助檢查—主要了解貧血程度及凝血功能血紅蛋白和血球壓積凝血試驗:纖維蛋白原，血小板計數(shù)，纖維蛋白降解產(chǎn)物，PT，PTT試管法凝血試驗試管內(nèi)血液6分鐘內(nèi)未凝，或凝血后30分鐘內(nèi)再溶解，提示存在凝血障礙，纖維蛋白原<150mg/dl24252627重型胎盤早剝先兆子宮破裂誘
6、因常有先兆子癇病史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急、劇烈強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)性腹痛出血隱性出血或陣發(fā)性出血,貧血少量陰道出血、血尿,程度與外出血量不成正比子宮硬如板，壓痛，較孕周大，宮底持續(xù)升高，子宮下段有壓痛、出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)胎兒出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫胎盤母體面有凝血塊或壓跡無特殊變化化驗血紅蛋白進(jìn)行性降低無特殊變化B超胎盤位置正常無特殊變化28項目前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂誘因：經(jīng)產(chǎn)婦多見常有妊高癥史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛：無發(fā)病急，劇烈強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛陰道出血：外出血，出血量隱性出血或陣發(fā)性出血少量陰道出血，出現(xiàn)血尿與失血癥狀成正比貧血程度與外出血量不成正比子宮：
7、軟，與妊娠周數(shù)一致硬如板狀，有壓痛，子宮下段有壓痛，宮底繼續(xù)升高，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)。胎兒：胎兒清楚，胎心一般正常出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫陰道檢查：子宮口可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超：胎盤下緣達(dá)到或胎盤位置正常，無特殊變化覆蓋宮頸內(nèi)口有胎盤后血腫體檢：血紅蛋白有所下降血紅蛋白進(jìn)行性下降無特殊變化胎盤檢查：無凝血塊壓跡；胎膜胎盤母體面有凝血塊無特殊變化破口距胎盤邊緣在7cm及壓跡以內(nèi)2930并發(fā)癥DIC產(chǎn)后出血急性腎功衰胎兒宮內(nèi)窘迫、死亡羊水栓塞31診斷輕型面積小腹痛輕流血多預(yù)后好重型面積大腹痛重流血少預(yù)后差病史與癥狀查體與體
