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1、圍手術期抗凝及抗血小板治療的管理抗栓--出血停藥--血栓Management目標：最大限度的減少停用抗栓治療后導致的血栓風險，并盡量減少術后大出血的風險。圍手術期抗栓治療的管理目標手術本身的創(chuàng)傷、術后臥床及制動患肢等原因，研究表明，不進行任何形式的血栓預防，術后靜脈血栓栓塞(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危險性高達40%~60%。骨科手術圍手術期出血風險較高，抗凝雖能較好地預防血栓，但同時也增加了骨科大手術圍手術期本身存在的出血風險，故抗凝與出血在圍手術期須達到一種平衡，以獲得最好的抗凝效果及最小
2、的出血風險。對于需要行大手術或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少圍手術期出血的風險，圍手術期繼續(xù)VKA或阿司匹林治療會增加出血風險。接受外科小手術的患者（如牙科、皮膚科或白內障手術），推薦繼續(xù)抗栓治療，根據需要加用止血劑。術前是否有必要停用抗栓治療？是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風險：高風險患者，預防血栓的益處遠超過抗凝的出血風險。中度風險患者，主要根據患者的個人情況和手術情況來權衡橋接抗凝的利弊。低風險患者，可不用橋接抗凝。如果術前中止抗栓治療，是否有必要橋接抗凝？血栓栓塞危險度分層：VTE患者高
3、危3個月內發(fā)生的VTE（靜脈血栓栓塞）嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危3-12月內發(fā)生的VTE非嚴重易栓癥（如V因子變異雜合子）復發(fā)性VTE活動性腫瘤（6個月內治療過或姑息性治療）低危>12月以前發(fā)生過VTE但無其他危險因素高危CHADS2評分5-63個月內中風或TIA發(fā)作風濕性心臟瓣膜病中危CHADS2評分3-4低危CHADS2評分0-2且沒有中風史或TIA發(fā)作史血栓栓塞危險度分層：房顫患者*CHADS2評分：充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75，糖尿病，既往中風或TIA病史(除最后一項為2分，余項均為1分)表1.
4、?CHA2DS2-VASc評分方法危險因素分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1中風/TIA/血栓史2血管病變1年齡65～74歲1性別（女性）1總分值9血栓栓塞危險度分層：機械心臟瓣膜患者高危任何二尖瓣假體老一代的主動脈瓣假體（caged-ball或tiltingdisc）6個月內中風或TIA發(fā)作中危雙葉主動脈瓣+以下其一：房顫、中風史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡>75歲低危雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風危險因素橋接（過渡抗凝）治療（bridginganticoagul
5、anttherapy）手術（針對發(fā)生TE高危患者）術前5天停用華法林，將INR調至正常，若術前1-2天INR＞1.5，可口服維生素K1-2mg。停用華法林期間，采用UFH或LMWH抗凝，術前24h停用LMWH，術前4-6小時停用UFH。對于止凝血功能基本恢復的患者可在術后12-24h繼續(xù)服用華法林。如果是高出血風險手術，術后48-72h開始LMWH治療，INR達標后停用。對于進行的一般性皮下組織手術和介入治療，以及發(fā)生TE低至中危的患者，不需要采取橋接治療（也可術前2-3天停用VKA或將華法林減量，調整INR1.3-1.
6、5）。*華法林半衰期為36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（國際標準化比值）＜1.5出血風險低；UFH(普通肝素)半衰期為60-90min，抗凝作用維持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期為4h。圍手術期華法林及其它維生素K抑制劑的應用原則1.對于術前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C）。2.對于術前患靜脈血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，術后應常規(guī)應用低分子量肝素預防性抗凝，而無需進行橋接抗凝（2C）。3.對于既往患有VTE病史且具有VTE高復發(fā)風險的患者而言，比如：既往VT
7、E病史并處于抗凝治療，INR目標值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此時應當考慮應用橋接抗凝（2D）。4.既往有VTE病史，CHADS2評分≤4分且既往無腦卒中或TIA病史，不推薦應用橋接抗凝（1A）。5.若患者裝有雙葉型主動脈人工瓣膜且無其它風險因素，此時推薦應用橋接抗凝（2C）。6.對于具有高出血風險的手術而言，術后的橋接抗凝治療推薦在48h之后進行（1C）。新型口服抗凝藥物（NOACs）的管理出血并發(fā)癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身清除；重度：可考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進行逆轉。利伐沙班:腎功能正
8、常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;術后1-2d可恢復使用。此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。半衰期：達比加群12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。直接口服抗凝藥（DOAC類藥物時，通常是指若干
