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1、下呼吸道感染細(xì) 菌學(xué)檢驗(yàn)操作規(guī)范1臨床通常將正常人喉以上部位稱之為上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而氣管以下包括氣管、支氣管和肺泡稱下呼吸道，通常無菌。下呼吸道感染包括急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染及肺實(shí)質(zhì)感染（肺炎、肺膿腫）等。病原體有細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、立克次體和原蟲等。2社區(qū)獲得性肺炎常見的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團(tuán)菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等。醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原有銅綠假單胞菌、大腸
2、埃希菌、陰溝腸桿菌、克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和假絲酵母菌等。3下呼吸道感染患者可有發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，可伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音、白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液等體癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克和呼吸衰竭，因此臨床診斷一般不難；細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)苊鞔_感染病原及藥敏結(jié)果，有助于疾病治療、流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)院感染的監(jiān)測。臨床呼吸道標(biāo)本中常見的分離細(xì)菌見表1。4表1呼吸道標(biāo)本中常見分離菌革蘭陽性菌革蘭陰性菌草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、
3、化膿性鏈球菌表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、其他葡萄球菌微球菌、消化鏈球菌、消化球菌、腸球菌真桿菌、丙酸桿菌、乳酸桿菌放線菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌白喉棒狀桿菌、類白喉棒狀桿菌假絲酵母菌韋榮球菌腦膜炎奈瑟菌、其他奈瑟菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌及其他克雷伯菌沙雷菌、變形桿菌大腸埃希菌及其他腸桿菌科細(xì)菌百日咳鮑特菌、不動桿菌銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬細(xì)菌、嗜肺軍團(tuán)菌、氣單胞菌、流感嗜血桿菌、付流桿嗜血桿菌、梭桿菌5一、送檢指征痰液標(biāo)本是臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)最常見的的標(biāo)本，但不是下呼吸道感染的最佳標(biāo)本。1.咳嗽
4、咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常見的癥狀，咳嗽的性質(zhì)與痰的性狀如膿或鐵銹樣痰具有鑒別診斷意義。2.咯血 喉以下的呼吸道出血為咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等。6一、送檢指征3.呼吸困難 呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。4.發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或CRP明顯增高。5.胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能。7二、標(biāo)本采集與驗(yàn)收對可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。8（一）標(biāo)本采集方法1.自然咳痰法 以晨痰為佳，采集標(biāo)本前應(yīng)用清水、冷開水漱口或用牙刷清
5、潔口腔和牙齒，有假牙者應(yīng)取下假牙。盡可能在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋的容器中，標(biāo)本量應(yīng)≥1ml?？忍道щy者可用霧化吸入加溫至45°C的100g/LNaCl水溶液，使痰液易于排出。對難于自然咳痰患者可用無菌吸痰管抽取氣管深部分泌物。標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，不能及時(shí)送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。9（一）標(biāo)本采集方法2.支氣管鏡采集法、防污染毛刷采集法、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法、經(jīng)胸壁針穿刺吸引法和支氣管肺泡灌洗法，均由臨床醫(yī)生按相應(yīng)操作規(guī)程
6、采集，但必須注意采集標(biāo)本時(shí)盡可能避免咽喉部正常菌群的污染。10（一）標(biāo)本采集方法3.小兒取痰法 用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳痰時(shí)，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。11（二）標(biāo)本驗(yàn)收與拒收遇有不合格標(biāo)本應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系，反饋不合格標(biāo)本拒收的具體理由。下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)收與拒收見下：1.呼吸道有大量的正常菌群存在，咽拭子、咳痰、吸出的分泌物厭氧菌培養(yǎng)無意義。12（二）標(biāo)本驗(yàn)收與拒收2.申請單填寫應(yīng)完整無誤。標(biāo)本標(biāo)識必須唯一，并
7、與申請單相符，未標(biāo)采集時(shí)間、部位或檢驗(yàn)要求等拒收。3.痰標(biāo)本呈水樣或唾液樣，拒收。4.涂片白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞＜10／低倍鏡和鱗狀上皮細(xì)胞＞25／低倍鏡，表示該標(biāo)本已污染正常菌群，建議重送標(biāo)本。13（二）標(biāo)本驗(yàn)收與拒收5.標(biāo)本容器必需符合規(guī)定，溢漏、無蓋者拒收。6.送檢時(shí)間超過2h拒收。7.同時(shí)同部位或同一天兩份相同檢測的標(biāo)本，應(yīng)與申請醫(yī)生協(xié)商處理。14三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肉眼觀察 觀察痰液的顏色、粘度、有無血絲和是否呈膿性，如見有顆粒存在，則應(yīng)注意可能與放線菌屬及奴卡菌屬感染有關(guān)。15
8、（二）顯微鏡檢查 下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本均需涂片革蘭染色進(jìn)行常規(guī)的白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞顯微鏡下計(jì)數(shù)和細(xì)菌學(xué)檢查，其目的是判別送檢的標(biāo)本是否合適做細(xì)菌培養(yǎng)，并初步判定有否病原菌、病原菌的數(shù)量及其類別，有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。推薦判別標(biāo)本合格的標(biāo)準(zhǔn)見表2。16表2下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本涂片顯微鏡白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)分類細(xì)胞數(shù)／低倍鏡結(jié)果判斷白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞A>25<10合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)B>2510~25尚合格可用于細(xì)菌培養(yǎng)C<1
