普通醫(yī)院體檢表.doc

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1、健康體檢表日期:年月日編號:姓名性別年齡民族貼照片處籍貫婚否職業(yè)聯(lián)系方式所在單位既往史內(nèi)科血壓mm/Hg發(fā)育及營養(yǎng)狀況醫(yī)師簽字:心臟肺臟外科身高公分體重公斤四肢醫(yī)師簽字:淋巴甲狀腺脊柱五官科眼視力右:左:辨色能力醫(yī)師簽字:咽喉嗅覺身形評估標(biāo)準(zhǔn)□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□醫(yī)師簽字:心電圖醫(yī)師簽字:彩超檢查(檢查項目:肝、膽、脾、胰、雙腎、女性子宮及附件)肝:雙腎:膽:胰:脾:子宮及附件:醫(yī)師簽字:化驗室(檢查項目:血糖、血脂,女性白帶常規(guī))血常規(guī):肝功能:尿常規(guī):血糖:乙肝兩對半:白帶常規(guī):醫(yī)師簽字:健康評估醫(yī)院公章年月日備注:檢查前一天忌喝酒、忌高糖食品;體檢時需空腹,女性需提前憋

2、尿。說明:檢驗結(jié)果正常的,即寫“正常”(無疾病寫“無”),辨色力欄內(nèi)寫正常或某種色盲或色弱;其它疾病或缺陷,記錄疾病輕重程度,是否影響正常生理機能:不能確定診斷的,填寫初步印象和主要癥狀;未做檢查的科目,在欄內(nèi)劃一斜線“/”。

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