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1、各類休克患者的急救護(hù)理黃潔蓉南醫(yī)大二附院東院急診科休克?血壓下降?意識喪失?休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙;休克是全身組織低灌注的結(jié)果;同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒(乳酸酸中毒)。有效循環(huán)血量↓細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征休克的發(fā)病機(jī)制血容量??心泵功能障礙血管容量??休克病因分類低血容量性休克(失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性)感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克休克代償期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚
2、血壓略升或降脈壓減小治療原則:消除病因,補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán)障礙呼吸增快休克失代償期主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼,發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺,發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表
3、淺V塌陷,CAP充盈遲緩表淺V塌陷,CAP充盈非常遲緩尿量正?;驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺:ARDS腎:ARF心:心肌功能損害腦:腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝:肝功能衰竭胃腸道:粘膜屏障受損,腸內(nèi)細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因;⑵意識異常;⑶脈搏細(xì)速,>100次/分或不能觸及;⑷四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽性(指壓后再充盈時間>2秒),皮膚出現(xiàn)花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量<30ml/h或無尿;⑸收縮壓<80mmHg;⑹脈壓<20mmHg;⑺原有高血壓者,收
4、縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的兩項,和⑸⑹⑺中的一項者可診斷為休克。休克的病情判斷一、護(hù)理評估1、主觀資料即詢問病史(1)什么原因所致發(fā)???如創(chuàng)傷、燒傷、藥物(2)發(fā)病的速度和主要表現(xiàn)?(3)詢問既往病史(4)常服用何種藥物,有無藥物過敏史2、客觀資料身體評估的重點(1)神志狀態(tài)(2)生命體征:血壓、脈搏、呼吸、體溫(3)皮膚黏膜和甲床狀況(4)頸靜脈和周圍靜脈的塌陷和充盈度(5)有無傷口及疼痛部位(6)尿液:尿量、PH值、比重和尿糖等這些可以反映組織灌注情況!休克的病情判斷休克的病情判斷二、實驗室及其他項目的檢查血、尿便常規(guī)、血型、電解質(zhì)、
5、血氣分析等。紅細(xì)胞及血紅蛋白的下降提示出血、白細(xì)胞升高提示有感染。臨床表現(xiàn)血壓(BP)代償期:正?;蚵陨}壓↓失償期:下降(BP↓是休克失代償期的重要標(biāo)志,有重要參考價值,但不能做為唯一標(biāo)準(zhǔn))休克臨床表現(xiàn)休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!臨床表現(xiàn)脈率↑,多出現(xiàn)在血壓變化之前休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)≤0.5正常>1.0休克>2.0嚴(yán)重休克shock休克的監(jiān)測重要性了解病情的嚴(yán)重程度判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測尿液皮膚頸靜脈甲床粘膜脈搏神志狀態(tài)周圍靜脈呼吸觀察內(nèi)容一看:看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸:摸肢端溫度、濕度和脈搏三測:測血壓和脈壓四
6、記量:尿量休克的監(jiān)測shock21常用病情監(jiān)測指標(biāo)血壓收縮壓穩(wěn)定在>12.0kpa(90mmHg)脈壓>4.0kpa(30mmHg)有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原來收縮壓低約4.0kpa(30mmHg)提示血容量已補(bǔ)足脈搏正常脈率<100次/分,充盈有力,能清楚觸及橈動脈時,血壓通常在80mmHg以上,如橈動脈觸不到,僅能叩擊股動脈、頸動脈搏動時,血壓多60mmHg左右。尿量及比重休克病人一般需要放置尿管觀察尿量>30ml/h,腎臟血液灌注良好<25ml/h,比重增加,腎血管收縮未解除或血容量仍不足。特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓(CVP)(5-12cmH2O)2.肺毛細(xì)血管楔壓
7、(PcwP)(6-15mmHg)3.心排出量(CO)(4-6L/min)4.動脈血氣分析5.乳酸6、胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測休克的監(jiān)測中心靜脈壓(CVP):—代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力,正常值為5~12cmH2O主要受血容量、心功能影響<5cmH2O:血容量不足>12cmH2O:心功能不全或血容量↑休克的監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)—可了解肺靜脈和左心房的壓力,以及反映肺循環(huán)阻力情況,正常值為6~15mmHgPCWP低于正常值時→血容量不足PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近,但更敏感休克的監(jiān)測心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)CO=每搏輸出量×脈率