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《《胸水診療規(guī)范》PPT課件.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、胸腔積液的診斷治療外一科楊文超正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，正常人每24小時(shí)有500~1000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion,簡(jiǎn)稱(chēng)胸水）[胸水循環(huán)機(jī)制]液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。[病因和發(fā)病機(jī)制]一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎二、胸膜通透性增加如胸
2、膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、 胸膜腫瘤三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等五、損傷主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等六、醫(yī)源性藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷過(guò)大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。[臨床表現(xiàn)]◆年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值?！艚Y(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱?！裟贻p病人胸膜炎以結(jié)核性
3、為常見(jiàn)；◆中年以上患者警惕惡性腫瘤（一般無(wú)發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)腫瘤的癥狀）?！粲行牧λソ哒咭紤]漏出液，有心功能不全的表現(xiàn)；◆炎性積液為滲出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱?！舾文撃[所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。◆積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5L，患者漸感胸悶。體征◆少量積液無(wú)明顯體征◆胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔積液患側(cè)胸廓飽滿(mǎn) 語(yǔ)顫減弱叩呈濁音呼吸音減低或消失◆肺外疾病[實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查]一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查 （一）外觀漏出液透明清
4、亮，靜置不凝固，比重<1.016~1.018。滲出液多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。 血性胸水：腫瘤、結(jié)核、肺栓塞 乳狀胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫 黑色胸水：曲霉感染 黃綠色胸水：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過(guò)
5、5%，結(jié)核性胸液中常低于5%。中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞：寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病紅細(xì)胞超過(guò)100×109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死三、pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見(jiàn)于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；四、病原體胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。五、蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018.。漏出液蛋白含量較低（<30g/L）以白蛋白為主。六、類(lèi)脂乳糜胸時(shí)其
6、胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L）呈乳狀混濁，但膽固醇含量不高，可見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂時(shí)。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核、惡性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時(shí)，提示為滲出液。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎
7、時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過(guò)45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。九、免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。十、腫瘤標(biāo)志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。[影像診斷]胸腔積液量0.3~0.5L時(shí)，X線(xiàn)
8、僅見(jiàn)肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。大量胸腔積液.兩側(cè)小量胸腔積液兩側(cè)胸腔積液右斜裂積液右肺底積液包裹性積液水平裂積液包裹性積液水平裂積液[超聲檢查]可鑒別胸腔積液、胸膜增厚及 液氣胸等。對(duì)包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。[胸膜活檢]經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸
