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1、下肢動脈硬化閉塞癥(PeripheralArterialOcclusiveDisease，PAOD)PAOD簡介動脈硬化閉塞癥是一種全身性疾患，好發(fā)于大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。年齡多大于45歲，男性多于女性。往往同時伴有其他部位的動脈硬化性病變。病因流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙動脈硬化的發(fā)病原因是多源性的。據(jù)美國心臟學(xué)會的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，動脈硬化的主要和次要危險因素見右表。動脈硬化危險因素主要因素次要因素高血壓肥胖高膽固醇血癥糖尿病吸煙高甘油三酯血癥案牒生活緊張家族史血中的脂肪種類
2、膽固醇(CHO)高密度脂蛋白低密度脂蛋白極低密度脂蛋白甘油三脂(TG)載脂蛋白(APO)膽固醇有好有壞極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）：可轉(zhuǎn)化為LDL低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：運送膽固醇至全身血管，被稱為“壞”膽固醇，是造成血管阻塞、硬化的元兇高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：將黏附在血管上的多余LDL運送回肝臟，具有“保護”血管的功能除了膽固醇，還有甘油三脂血中的甘油三脂負責人體能源搬運和貯藏如果甘油三脂過多，也會和膽固醇一樣變成動脈硬化癥的危險因子甘油三脂的增高與飲食攝入過多飽和脂肪酸相關(guān)。高血壓血管壁承受較大的血流沖擊壓力,內(nèi)皮受損,較易吸附低密度膽固醇,形成脂肪斑
3、塊,造成動脈硬化狹窄吸煙香煙中的尼古丁及其它化學(xué)毒性物質(zhì)會損傷血管內(nèi)壁的內(nèi)皮細胞、導(dǎo)致血管收縮。吸煙導(dǎo)致血液輸氧功能下降,導(dǎo)致組織缺氧,使已經(jīng)缺血的組織更加缺氧,使血管更容易發(fā)生急性閉塞。糖尿病脂肪代謝紊亂,運送脂肪的蛋白質(zhì)受糖化影響發(fā)生變性,功能障礙,運送脂肪時容易停留在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊,使動脈硬化加速進展。肥胖是一種疾病增加心臟負荷,血脂異常,易導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生易導(dǎo)致高血壓,糖尿病,血脂異常,胰島素抵抗等代謝綜合癥過大壓力工作生活壓力過大,腎上腺素分泌增加,導(dǎo)致血壓升高,心跳加快,易損傷血管內(nèi)壁發(fā)展成動脈硬化其它因素性別:女性激素有保護血管的作用,絕經(jīng)10年后女
4、性發(fā)生動脈硬化的可能性與男性相當年齡:年齡增加易發(fā)生動脈硬化飲食:高熱量,高膽固醇,高動物油脂食物易致動脈硬化家族史發(fā)病機制內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增殖學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血流動力學(xué)說遺傳學(xué)說動脈粥樣硬化閉塞病理改變AS初期斑塊破裂間歇性跛行斑塊形成無臨床表現(xiàn)CLI、肢體壞死根據(jù)病變范圍分型主—髂動脈型主—髂—股動脈型多節(jié)段型臨床表現(xiàn)—特征性癥狀間歇性跛行——為運動性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復(fù)始。臨床表現(xiàn)－－主要癥狀1．輕微癥狀期：早期患肢感覺發(fā)冷、涼，輕度麻木，活動后易感疲
5、乏。2．間歇性跛行期：活動后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解。3．靜息痛：在患肢休息時也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛加重。4．組織壞死期：肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或大面積壞死。臨床表現(xiàn)－－主要體征1．皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮；2．患肢遠端動脈搏動減弱或消失。3．麻木、不能運動。4.肢體缺血性潰瘍或組織壞死。檢查一般檢查脈搏觸診跛行距離和跛行時間皮膚溫度測定Buerger試驗特殊檢查動脈造影多普勒超聲波檢查CTAMRA一般檢查--觸診脛后動脈足背動脈一般檢查--觸診股動脈腘動脈Buerger試驗（體位性色澤改變）抬高肢體（下肢70～80°，上肢
6、高舉過頭），持續(xù)60秒，正常末端皮膚微淡紅色或稍發(fā)白。如存在肢體動脈供血不足，則皮膚呈蒼白；下垂肢體后，皮色恢復(fù)時間由正常的10～20秒延長到45秒以上，且顏色不均，呈斑片狀。特殊檢查--動脈造影血管造影是PAOD的“金標準”，能準確顯示血管狹窄／閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動力學(xué)的變化，但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。特殊檢查--動脈造影特殊檢查--彩超彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高，還可對PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超無法將測得病變血管的全
7、貌直觀而全面的展示，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。彩超踝/肱指數(shù)（ABI）：正?！荩?，＜0.9輕度缺血，＜0.4為重度缺血。特殊檢查--CTACTA發(fā)現(xiàn)閉塞動脈遠段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。特殊檢查--CTA特殊檢查--MRAMRA屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它的臨床應(yīng)用。診斷與分期年齡大于45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合檢查的陽性結(jié)果，診斷可成立。分期---Fontaine法分為
