下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療進(jìn)展

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1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；外科治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)由動(dòng)脈粥樣硬化病變引起，在患者下肢的同一動(dòng)脈系統(tǒng)中可存在一個(gè)或多個(gè)節(jié)段的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，是老年人慢性下肢缺血的最常見(jiàn)原因。目前，下肢ASO的發(fā)病率逐年升高，美國(guó)70歲以上年齡人群周圍動(dòng)脈疾病發(fā)病率從以前的3%～10%升高到近年的15%～20%〔1〕，在我國(guó)60歲以上老年人ASO患病率可達(dá)15.91%〔2〕?！∠轮獳SO患者最早、最常見(jiàn)的癥狀為間歇性跛行，在新診斷和既往診斷人群中比例分別為5.5%

2、和12.6%〔3〕。間歇性跛行的發(fā)生率隨著年齡增加明顯增長(zhǎng)，在45～54歲為0.6%，54～64歲約為2.5%，65～74歲約為8.8%〔4〕。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)靜息痛；病變晚期的患者常因末端組織得不到有效血液灌注發(fā)生缺血性潰瘍，甚至出現(xiàn)壞疽而導(dǎo)致部分患者進(jìn)行截肢。這兩類病人肢體缺失的可能性大大增加。一項(xiàng)前瞻性研究顯示出現(xiàn)靜息痛或缺血性潰瘍的病人3個(gè)月后的截肢發(fā)生率高達(dá)12.2%〔5〕。也有多中心聯(lián)合試驗(yàn)表明未處理或治療不成功的嚴(yán)重肢體缺血患者40%會(huì)在6個(gè)月內(nèi)喪失患肢，1年內(nèi)死亡率可

3、達(dá)到20%〔6〕。132001年，針對(duì)ASO的復(fù)雜性和治療難度等問(wèn)題，泛大西洋介入學(xué)會(huì)協(xié)議(TransAtlanticInterSocietyConsensus，TASC)制訂了“周圍動(dòng)脈疾病(PeripheralArterialDisease，PAD)的診治”〔7〕。這是具有里程碑式的診治規(guī)范，對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。2007年TASCⅡ在現(xiàn)有基礎(chǔ)上更新了PAD的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及具有針對(duì)性的治療指南〔8〕。ASO的外科治療原則是：對(duì)于Rutherford分級(jí)1～2級(jí)的絕大多數(shù)穩(wěn)定性跛行的輕癥患者，

4、主張戒煙、應(yīng)用藥物治療并輔以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，這能有效提高患者的跛行距離，改善生活質(zhì)量；對(duì)于Rutherford分級(jí)4～6級(jí)，有嚴(yán)重靜息痛、潰瘍甚至壞疽的重癥患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取外科治療，重建肢體血運(yùn)；而對(duì)于Rutherford分級(jí)3級(jí)的患者，即患有嚴(yán)重間歇性跛行，相對(duì)年輕、合并癥少、對(duì)生活質(zhì)量要求高的患者可以考慮實(shí)行外科治療。TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于外科術(shù)式的選擇具有重要的臨床指導(dǎo)意義：對(duì)于TASCA級(jí)(短而單發(fā)的狹窄性)的病變應(yīng)首選介入治療，對(duì)于TASCD級(jí)(長(zhǎng)或多發(fā)的閉塞性)的病變首選旁路血管重建

5、手術(shù)方式。而對(duì)于介于二者之間的B、C級(jí)病變則可以進(jìn)一步權(quán)衡腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的利弊。但是ASO常累及下肢動(dòng)脈的多平面，每個(gè)病人都有其病變的特殊性，各種治療方式?jīng)]有一定的可比性，因此需結(jié)合病人自身特點(diǎn)尋找最合適的治療方案。現(xiàn)將外科治療方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述?！　?動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)13主要包括自體大隱靜脈旁路術(shù)及人工血管旁路術(shù)。盡管血管外科技術(shù)發(fā)展已進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，嚴(yán)重ASO外科治療的主要手段依然是動(dòng)脈重建，其中動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(搭橋術(shù))雖然已在臨床應(yīng)用40余年，仍被公認(rèn)為是治療本病的經(jīng)典手術(shù)方法〔9〕。在

6、選擇動(dòng)脈移植材料時(shí)，可選用自體大隱靜脈，其優(yōu)點(diǎn)是排異性小、造價(jià)低廉。自體大隱靜脈旁路術(shù)包括原位大隱靜脈旁路術(shù)和倒置的大隱靜脈旁路術(shù)，前者特別適用于膝下腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)動(dòng)脈的重建。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原位大隱靜脈股腘動(dòng)脈旁路術(shù)3年的累積通暢率可達(dá)86%；而倒置的大隱靜脈股腘動(dòng)脈旁路術(shù)3年積累通暢率達(dá)74.5%〔7〕。但由于ASO病人多為高齡，常常伴有心腦血管疾病，并有很高的心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔10〕，較難耐受長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)傷大的手術(shù)，而且對(duì)于合并糖尿病的病人，該術(shù)式也會(huì)增加傷口感染及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然對(duì)于部分患者

7、靜脈已被切除，或口徑過(guò)小，或曲張變薄時(shí)，自體大隱靜脈也不能被選用。Scharn等〔11〕主張應(yīng)用人臍靜脈作為替代旁路移植物，其股腘動(dòng)脈移植術(shù)后1、3、5年的一期通暢率可達(dá)到為74%、64%、58%。但其動(dòng)脈瘤形成率較高，使用時(shí)需在外層加用滌綸網(wǎng)，鑒于該制備操作較復(fù)雜，目前難以推廣使用。人工血管旁路術(shù)相對(duì)于自體大隱靜脈旁路術(shù)而言取材方便，手術(shù)簡(jiǎn)便和創(chuàng)傷較小，臨床上膨體聚四氟乙烯人造血管因其致血栓形成發(fā)生率相對(duì)較低而被廣泛應(yīng)用。人工血管旁路術(shù)的最常見(jiàn)術(shù)式為膝上股腘動(dòng)脈人工血管移植術(shù)，一項(xiàng)大宗病例

8、回顧性分析顯示，膝上股13腘動(dòng)脈施行血管重建手術(shù)如有良好流出道且術(shù)后ABI＞1，5年通暢率可達(dá)到41%〔12〕?！　∪斯ぱ芎妥泽w大隱靜脈的通暢率相比較，在膝上的血管旁路中，雖然人工血管較自體大隱靜脈旁路的一期通暢率低，但二期通暢率基本相近，2年的二期通暢率分別是77%和75%〔13〕；對(duì)于移植物跨越膝關(guān)節(jié)，人工血管遠(yuǎn)期通暢率明顯低于自體大隱靜脈，跨膝自體靜脈旁路術(shù)的5年通暢率平均為65%〔14〕，而人工血管僅為33%〔15〕。對(duì)于部分手術(shù)耐受性不佳，主髂動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞、且遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈通暢的患