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1、吞咽障礙患者的安全進食 神經(jīng)內(nèi)科目的了解吞咽功能障礙的定義熟悉吞咽功能訓(xùn)練的方法掌握洼田飲水實驗掌握正確的喂食方法吞咽功能障礙定義：吞咽功能障礙是將食物經(jīng)口轉(zhuǎn)移到胃的生理功能發(fā)生障礙。不包括食物進入口腔之前的轉(zhuǎn)移障礙（攝食障礙），也不包括食物到達胃部之后的轉(zhuǎn)移吸收障礙。正常的吞咽過程正常吞咽瞬間完成，需要口腔、咽、喉和食管的協(xié)調(diào)作用。從生理角度看，其過程分為：口腔準備期、口腔期、咽期和食管期4個階段背景引起吞咽功能障礙的原因主要是腦血管疾病、腦退化、腫瘤和一些外傷等，腦血管疾病引起的占約22～65％，是老年人的常見病之一。吞咽障礙的患者可出
2、現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至死亡等幷發(fā)癥。因此，臨床上對吞咽功能的正確評估、護理及功能訓(xùn)練顯得尤為重要。吞咽功能評定方法1、洼田飲水試驗評估患者是否存在吞咽困難方法：讓患者按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進行分級Ⅰ級：一次飲下30ml溫水，無嗆咳Ⅱ級：分兩次飲下，無嗆咳Ⅲ級：能一次飲下，但有嗆咳Ⅳ級：分兩次以上飲下，有嗆咳Ⅴ級：屢次嗆咳，難以全部咽下注：神志清楚者給予洼田飲水試驗，3級以上建議管飼喂養(yǎng)洼田飲水試驗：1982年日本學(xué)者洼田提出的飲水試驗是經(jīng)典的床邊檢查法康復(fù)治療的方法直接訓(xùn)練治療:利用食物進行的吞咽訓(xùn)練間接訓(xùn)練
3、治療:沒有用到食物的吞咽訓(xùn)練直接吞咽訓(xùn)練食物的選擇固體食物不易咀嚼，液體容易嗆咳。容易吞咽的理想食物特征：柔軟、密度、性狀均一.有適當(dāng)?shù)恼承?、不易松散，在口腔易形成食團.易于咀嚼，通過咽、食道易變形.不易在粘膜上粘附滯留食物的選擇級別描述舉例1稀薄液體茶、橙汁2蜜汁樣液體奶油湯、番茄汁3蜂漿樣液體開水沖的藕粉4布丁樣液體、膠狀食物米糊、果泥5不要反復(fù)咀嚼的食物肉糜6要反復(fù)咀嚼的糯性整塊軟食糯米蒸糕、混沌皮、7要反復(fù)咀嚼的松散塊狀食物米飯、松糕、饅頭面包8多種性質(zhì)混合的食物普食直接吞咽訓(xùn)練體位：安全進食，有利于產(chǎn)生保護性反射和代償吞咽動作的體位
4、。體位：30仰臥位、頸部前傾、肩背墊高、健側(cè)喂食。利于重力作用下的食物攝入和吞咽，減少患側(cè)食物的殘留或誤入氣道。直接吞咽訓(xùn)練一口量是指適于患者吞咽的每次喂食量。過少，難以觸發(fā)吞咽反射，過多，食物易從口中溢出，增加誤咽和誤吸危險應(yīng)從小量（1~5ml）開始，逐漸增加速度以45分左右為宜，無法堅持者，可少量多次進食喂食工具匙、杯直接吞咽訓(xùn)練輔助吞咽和減少食物殘留1）空吞咽：每次吞咽食物后，再反復(fù)做幾次空吞咽，使滯留的食物全部咽下2）交替吞咽：交替吞咽固體食物和流質(zhì)，或每次吞咽后飲少許水（1~2ml）3）點頭樣吞咽：頸部后仰時會厭谷變窄，可擠出滯留食
5、物，隨后低頭并做吞咽動作，反復(fù)數(shù)次，可咽下滯留的食物4）側(cè)方吞咽：頭部向受損側(cè)轉(zhuǎn)動并做點頭吞咽的動作，使對側(cè)喉部空間相對變大，利于食物從對側(cè)通過5）傾斜吞咽：向健側(cè)傾斜并吞咽的動作，有利于食團隨重力進入口腔和咽部的健側(cè)6）屈頸縮下頜吞咽：屈頸同時頭部后縮的動作，即擠出雙下巴的動作。二、間接吞咽訓(xùn)練間接訓(xùn)練不使用食物，安全性好，適用于從輕到重的各類吞咽困難的患者。主要目的是防止吞咽功能因廢用而下降，同時改善吞咽相關(guān)肌群的力量和協(xié)調(diào)性，為經(jīng)口進食做準備。吞咽功能訓(xùn)練吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練:⑴、頰肌訓(xùn)練(Cheekmuscletraining)示意患者做吸吮
6、動作，可吸吮筷子、手指，繼而做鼓腮、吐氣、微笑等動作，以收縮頰部肌肉和口輪匝肌。⑵、舌肌訓(xùn)練(Tonguemuscletraining)護士站于患者右側(cè)，讓其主動做伸縮舌、舌左右擺動、舌背抬高運動，幷用勺子或壓舌板給予阻力。舌運動不靈活的患者，由護士協(xié)助或患者自己被動做舌不同方向的運動。吞咽功能訓(xùn)練⑶、吞咽訓(xùn)練(Swallowtraining)將冰凍后的棉棒刺激軟腭、舌根以及咽后壁，反復(fù)多次后，囑患者做吞咽動作，刺激咽反射。⑷、呼吸咳嗽訓(xùn)練(Respiratorycoughingtraining)囑患者進行深吸氣一憋氣一咳出的動作，咳嗽時要用
7、力。以建立排出氣管內(nèi)異物的各種防御反射。以上所有的訓(xùn)練，各項每日3～4次，每次10-20min。早期對吞咽障礙患者進行吞咽功能和攝食訓(xùn)練，對促進其吞咽功能恢復(fù)至關(guān)重要。由于醫(yī)院缺乏康復(fù)治療師，必須由護理人員在護理患者過程中盡早對患者進行吞咽功能的訓(xùn)練。進食的注意事項1、進食前注意休息，進食時取坐位或半臥位2、進餐時不要講話，減少進餐時環(huán)境中分散注意力的干擾因素。3、進食后做空吞咽、咳嗽數(shù)次，減少食物滯留，保持坐立位30~60分鐘，防止食物返流。4、不能使用吸水管，用杯子飲水，杯中的水至少應(yīng)保留半杯以上。5、神智不清、疲倦或不合作時切勿喂飼，如
8、進食時容易疲倦，宜少食多餐6、把進食時間安排于藥物發(fā)揮最佳效力的時段，必要時把藥丸磨碎及混于糊狀食物中服用正確的喂食椅上進食的錯誤及正確姿勢床上進食者正確的喂食正確
