吞咽障礙患者進食管理

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1、神經(jīng)科吞咽障礙患者的進食管理湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院康杜新主要內(nèi)容?吞咽機制?吞咽評估?吞咽障礙患者經(jīng)口進食的安全護理?吞咽障礙患者管飼進食的風險及安全管理概述?進食是機體為個體生存,保障身體各器官的功能,從事各種活動的能量需要而進行的有序攝入營養(yǎng)和能量的過程,是一種本能行為.?進食安全吞咽障礙的評估和干預(yù)預(yù)防并發(fā)癥:誤吸足夠的供給,預(yù)防營養(yǎng)不良正常的吞咽?隨意期(口咽期)用吞咽將食物送至咽部?反射期(咽喉期)食物通過咽部引起一系列反射動作?蠕動期(食管期)食物通過食管并經(jīng)過食管蠕動將食團推入胃內(nèi)吞咽障礙的定義吞咽障礙是多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的

2、吞咽時吞咽困難。（將食物經(jīng)口轉(zhuǎn)移到胃的生理功能發(fā)生障礙）不包括食物進入口腔之前的轉(zhuǎn)移障礙（攝食障礙），也不包括食物到達胃部之后的轉(zhuǎn)移吸收障礙。吞咽障礙分類?主要發(fā)生在口腔、咽、喉部的惡性腫瘤手術(shù)后，由解剖器質(zhì)性構(gòu)造異常引起的吞咽障礙。?由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌病引起，在功能性解剖構(gòu)造上沒有問題，為運動異常引起的吞咽障礙。神經(jīng)科患者吞咽障礙引起吞咽功能障礙的原因主要是腦血管疾病、腦退化、腫瘤和一些外傷等，腦血管疾病引起的占約22～65％，是老年人的常見病之一。吞咽反射?吞咽是復(fù)雜的反射過程;吞咽的基本中樞位于延髓;第V、VII、IX

3、、X、XI、XII6對顱神經(jīng)參與吞咽反射活動?臨床上吞咽的護理及誤吸的預(yù)防圍繞反射期這一機制進行吞咽反射時三個條件1.喉頭上舉2.氣道關(guān)閉3.食道開放吞咽反射?誤吸發(fā)生在反射期，此期呼吸暫時停止，軟腭及會厭閉鎖，使上腔內(nèi)壓力增高引起咽下反射，食物不會進入氣管。如呼吸未停，會厭閉鎖不全口腔壓力無法升高，食物誤入氣管而至誤吸則在所難免。吞咽障礙的癥狀流口水反流燒心感吞咽困難有異物嗆咳或感/梗阻咳嗽感聲音混進食過濁程清嗓吞咽障礙的并發(fā)癥誤吸肺炎死亡吞咽障礙脫水發(fā)熱營養(yǎng)不良51%-73%的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞

4、咽困難吞咽評估?主觀評估測試前評估清醒程度既往吞咽問題和進食的情況吞咽評估?客觀評估口顏軟腭舌頭的活動度喉功能咳嗽反射空吞咽測試空吞咽試驗?患者取坐位，或半坐臥位。喉上抬檢查時手指位置：食指—下頜骨下方?檢查者把手指放在患者下頦下方，中指—舌骨囑患者盡量快速反復(fù)吞咽。環(huán)指—甲狀軟骨/喉結(jié)?喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運動，越過手小指—環(huán)狀軟骨指，向前上方移動，然后再復(fù)位，通過手指確認這種上下運動，下降時即為吞咽的完成。?觀察30秒內(nèi)患者反復(fù)吞咽的次數(shù)和喉上抬得幅度.吞咽次數(shù)：>3次即可喉上抬幅度：中指能觸及喉結(jié)上下移動2cm，<2cm為異常吞咽功能評估?

5、吞水測試患者篩查?洼田測試?吞糊測試飲水測試失敗的病人年老體弱/進食差的病人拒絕插胃管的病人拔胃管前的試吃吞水測試?一杯50ml溫開水，一個5ml湯匙。-評估意識(清醒合作），解釋目的，取得合作-取直立坐位或抬高床頭30-60°-指導(dǎo)配合，飲水時不講話，喝水時間限制-前25ml用湯次5ml，余25ml可如前或自用杯子喝-觀察過程中是否出現(xiàn)吞咽困難/誤吸癥狀:嗆咳、咳嗽等不適-如有不適立即停止-觀察1分鐘,如沒有出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、呃逆、返流、等癥狀,表示測試成功洼田飲水試驗?評估患者是否存在吞咽困難?方法：讓患者按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果

6、進行分級?Ⅰ級：一次飲下30ml溫水，無嗆咳?Ⅱ級：分兩次飲下，無嗆咳?Ⅲ級：能一次飲下，但有嗆咳?Ⅳ級：分兩次以上飲下，有嗆咳?Ⅴ級：屢次嗆咳，難以全部咽下注：神志清楚者給予洼田飲水試驗，3級以上建議管飼喂養(yǎng)洼田飲水試驗：1982年日本學(xué)者洼田提出的飲水試驗是經(jīng)典的床邊檢查法吞咽障礙管理流程入院后進食前主管醫(yī)師或護士篩查（篩查試驗）無普食語言吞咽治療師評估（臨床和儀器）進食方法+康復(fù)治療進食管理（飲食指導(dǎo)+日常進食記錄）每周再評估吞糊測試評估病人的意識狀態(tài),口腔情況取直立坐位/抬高床頭45--60°解釋測試的目，取得配合準備一杯90ml的清水

7、，一個5ml湯匙，凝固粉，血氧飽和度儀4勺凝固粉于90ml水中，調(diào)成杰糊.用5ml湯匙在喂的過程中觀察病人是否出現(xiàn)吞咽困難的癥狀.測試過程中及測試后2分鐘用血氧飽和度機監(jiān)測其血氧.吞咽功能評估?吞鋇X光造影（VFSS）：診斷金標準?其他吞咽檢查:內(nèi)窺鏡吞咽檢查（FEES）電聲門圖、吞咽壓力測定吞咽功能評估-VFSS?明確是否存在誤吸，誤吸發(fā)生時間、原因、一口量及是否存在咳嗽反射?食物狀態(tài)調(diào)整（改變食物質(zhì)地），制定治療方案?了解吞咽過程：食物攝入、攪拌、控制以及前后運送、軟腭抬升封閉鼻咽?了解氣道關(guān)閉情況?明確吞咽問題所在，為治療提供依據(jù)全面評估

8、治療后無法經(jīng)口進食患者管理鼻飼、腸內(nèi)營養(yǎng)或胃造瘺吞咽、認知功能訓(xùn)練每周再評估必要時再進行儀器評估后修改治療方案全面評估后經(jīng)口進食患者管理患者及家屬宣教