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1、神經(jīng)科吞咽障礙患者的進(jìn)食管理湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院康杜新主要內(nèi)容?吞咽機(jī)制?吞咽評(píng)估?吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食的安全護(hù)理?吞咽障礙患者管飼進(jìn)食的風(fēng)險(xiǎn)及安全管理概述?進(jìn)食是機(jī)體為個(gè)體生存,保障身體各器官的功能,從事各種活動(dòng)的能量需要而進(jìn)行的有序攝入營(yíng)養(yǎng)和能量的過(guò)程,是一種本能行為.?進(jìn)食安全吞咽障礙的評(píng)估和干預(yù)預(yù)防并發(fā)癥:誤吸足夠的供給,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良正常的吞咽?隨意期(口咽期)用吞咽將食物送至咽部?反射期(咽喉期)食物通過(guò)咽部引起一系列反射動(dòng)作?蠕動(dòng)期(食管期)食物通過(guò)食管并經(jīng)過(guò)食管蠕動(dòng)將食團(tuán)推入胃內(nèi)吞咽障礙的定義吞咽障礙是多種原因引起的、發(fā)生于不同部
2、位的吞咽時(shí)吞咽困難。（將食物經(jīng)口轉(zhuǎn)移到胃的生理功能發(fā)生障礙）不包括食物進(jìn)入口腔之前的轉(zhuǎn)移障礙（攝食障礙），也不包括食物到達(dá)胃部之后的轉(zhuǎn)移吸收障礙。吞咽障礙分類?主要發(fā)生在口腔、咽、喉部的惡性腫瘤手術(shù)后，由解剖器質(zhì)性構(gòu)造異常引起的吞咽障礙。?由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌病引起，在功能性解剖構(gòu)造上沒有問(wèn)題，為運(yùn)動(dòng)異常引起的吞咽障礙。神經(jīng)科患者吞咽障礙引起吞咽功能障礙的原因主要是腦血管疾病、腦退化、腫瘤和一些外傷等，腦血管疾病引起的占約22～65％，是老年人的常見病之一。吞咽反射?吞咽是復(fù)雜的反射過(guò)程;吞咽的基本中樞位于延髓;第V、VI
3、I、IX、X、XI、XII6對(duì)顱神經(jīng)參與吞咽反射活動(dòng)?臨床上吞咽的護(hù)理及誤吸的預(yù)防圍繞反射期這一機(jī)制進(jìn)行吞咽反射時(shí)三個(gè)條件1.喉頭上舉2.氣道關(guān)閉3.食道開放吞咽反射?誤吸發(fā)生在反射期，此期呼吸暫時(shí)停止，軟腭及會(huì)厭閉鎖，使上腔內(nèi)壓力增高引起咽下反射，食物不會(huì)進(jìn)入氣管。如呼吸未停，會(huì)厭閉鎖不全口腔壓力無(wú)法升高，食物誤入氣管而至誤吸則在所難免。吞咽障礙的癥狀流口水反流燒心感吞咽困難有異物嗆咳或感/梗阻咳嗽感聲音混進(jìn)食過(guò)濁程清嗓吞咽障礙的并發(fā)癥誤吸肺炎死亡吞咽障礙脫水發(fā)熱營(yíng)養(yǎng)不良51%-73%的吞咽困難的卒中病人會(huì)發(fā)生誤吸腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的
4、主要原因是吞咽困難吞咽評(píng)估?主觀評(píng)估測(cè)試前評(píng)估清醒程度既往吞咽問(wèn)題和進(jìn)食的情況吞咽評(píng)估?客觀評(píng)估口顏軟腭舌頭的活動(dòng)度喉功能咳嗽反射空吞咽測(cè)試空吞咽試驗(yàn)?患者取坐位，或半坐臥位。喉上抬檢查時(shí)手指位置：食指—下頜骨下方?檢查者把手指放在患者下頦下方，中指—舌骨囑患者盡量快速反復(fù)吞咽。環(huán)指—甲狀軟骨/喉結(jié)?喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過(guò)手小指—環(huán)狀軟骨指，向前上方移動(dòng)，然后再?gòu)?fù)位，通過(guò)手指確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)即為吞咽的完成。?觀察30秒內(nèi)患者反復(fù)吞咽的次數(shù)和喉上抬得幅度.吞咽次數(shù)：>3次即可喉上抬幅度：中指能觸及喉結(jié)上下移動(dòng)2cm，<2cm為異
5、常吞咽功能評(píng)估?吞水測(cè)試患者篩查?洼田測(cè)試?吞糊測(cè)試飲水測(cè)試失敗的病人年老體弱/進(jìn)食差的病人拒絕插胃管的病人拔胃管前的試吃吞水測(cè)試?一杯50ml溫開水，一個(gè)5ml湯匙。-評(píng)估意識(shí)(清醒合作），解釋目的，取得合作-取直立坐位或抬高床頭30-60°-指導(dǎo)配合，飲水時(shí)不講話，喝水時(shí)間限制-前25ml用湯次5ml，余25ml可如前或自用杯子喝-觀察過(guò)程中是否出現(xiàn)吞咽困難/誤吸癥狀:嗆咳、咳嗽等不適-如有不適立即停止-觀察1分鐘,如沒有出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、呃逆、返流、等癥狀,表示測(cè)試成功洼田飲水試驗(yàn)?評(píng)估患者是否存在吞咽困難?方法：讓患者按習(xí)慣喝下30m
6、l溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)?Ⅰ級(jí)：一次飲下30ml溫水，無(wú)嗆咳?Ⅱ級(jí)：分兩次飲下，無(wú)嗆咳?Ⅲ級(jí)：能一次飲下，但有嗆咳?Ⅳ級(jí)：分兩次以上飲下，有嗆咳?Ⅴ級(jí)：屢次嗆咳，難以全部咽下注：神志清楚者給予洼田飲水試驗(yàn)，3級(jí)以上建議管飼喂養(yǎng)洼田飲水試驗(yàn)：1982年日本學(xué)者洼田提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的床邊檢查法吞咽障礙管理流程入院后進(jìn)食前主管醫(yī)師或護(hù)士篩查（篩查試驗(yàn)）無(wú)普食語(yǔ)言吞咽治療師評(píng)估（臨床和儀器）進(jìn)食方法+康復(fù)治療進(jìn)食管理（飲食指導(dǎo)+日常進(jìn)食記錄）每周再評(píng)估吞糊測(cè)試評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài),口腔情況取直立坐位/抬高床頭45--60°解釋測(cè)試的目，取得配
7、合準(zhǔn)備一杯90ml的清水，一個(gè)5ml湯匙，凝固粉，血氧飽和度儀4勺凝固粉于90ml水中，調(diào)成杰糊.用5ml湯匙在喂的過(guò)程中觀察病人是否出現(xiàn)吞咽困難的癥狀.測(cè)試過(guò)程中及測(cè)試后2分鐘用血氧飽和度機(jī)監(jiān)測(cè)其血氧.吞咽功能評(píng)估?吞鋇X光造影（VFSS）：診斷金標(biāo)準(zhǔn)?其他吞咽檢查:內(nèi)窺鏡吞咽檢查（FEES）電聲門圖、吞咽壓力測(cè)定吞咽功能評(píng)估-VFSS?明確是否存在誤吸，誤吸發(fā)生時(shí)間、原因、一口量及是否存在咳嗽反射?食物狀態(tài)調(diào)整（改變食物質(zhì)地），制定治療方案?了解吞咽過(guò)程：食物攝入、攪拌、控制以及前后運(yùn)送、軟腭抬升封閉鼻咽?了解氣道關(guān)閉情況?明確吞咽問(wèn)題
8、所在，為治療提供依據(jù)全面評(píng)估治療后無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食患者管理鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或胃造瘺吞咽、認(rèn)知功能訓(xùn)練每周再評(píng)估必要時(shí)再進(jìn)行儀器評(píng)估后修改治療方案全面評(píng)估后經(jīng)口進(jìn)食患者管理患者及家屬宣教
