血透心臟并發(fā)癥.ppt

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1、血液透析心臟并發(fā)癥血透科2015-10-14概述心血管疾病是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素。我國(guó)南方醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，心血管病死亡占透析患者總死亡率44.2-51%。維持性血液透析患者的心臟并發(fā)癥主要表現(xiàn)為兩類：一類是心肌疾病，導(dǎo)致左心結(jié)構(gòu)和功能的改變；二是心臟自身血管的疾病，主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、老年、肥胖、體力活動(dòng)減少、精神壓力。非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：貧血、鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、慢性炎癥和氧化應(yīng)激、容量負(fù)荷、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、

2、低蛋白血癥、血非對(duì)稱性二甲基羥氨酸、感染。維持血透患者心臟病的病理與病生左心室肥厚心肌間質(zhì)纖維化心功能障礙心肌血運(yùn)系統(tǒng)變化細(xì)胞外容量超負(fù)荷心臟自主神經(jīng)功能異常臨床表現(xiàn)和診治缺血性心臟病急性心肌梗死在透析患者死亡原因中占的比例低于猝死和心律失常，約占8%。分為冠心病和非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化兩種。心肌酶和肌鈣蛋白I對(duì)心肌梗死意義不大，肌鈣蛋白T的明顯升高意義較大。鈣離子拮抗劑和氨氯地平具有治療作用。介入和搭橋充血性心力衰竭原因：透析間期高容量負(fù)荷、貧血、高血壓、瓣膜鈣化、血管通路血流量。超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)左心結(jié)構(gòu)和功能、診斷瓣膜

3、和心包病變的常用方法。治療上盡量避免心衰的發(fā)生，控制理想的血壓和干體重是最主要的。在法國(guó)每周3次8小時(shí)透析可讓超過(guò)90%的患者不再服用降壓藥物?？紤]到保護(hù)心臟，推薦ACERARBCCB。心瓣膜疾病透析患者的心瓣膜疾病多數(shù)是繼發(fā)于瓣膜鈣化。鈣磷代謝紊亂和高動(dòng)力循環(huán)易誘發(fā)?？刂聘吡籽Y和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等危險(xiǎn)因素對(duì)瓣膜鈣化有重要作用。瓣膜置換術(shù)治療。心包炎發(fā)病率10%。心包積液多為滲出的，血性積液常見(jiàn)，可造成反復(fù)發(fā)生的低血壓、心功能不全、心律失常，甚至導(dǎo)致透析中心包填塞。一類與毒素有關(guān)，另一類與肝素有關(guān)。表現(xiàn)：胸悶

4、、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽強(qiáng)化透析，改變透析模式。避免應(yīng)用大劑量抗凝劑，血性積液應(yīng)用低分子或無(wú)肝素。感染性心內(nèi)膜炎2-4%高發(fā)原因：頻繁的經(jīng)血管通路的操作與菌血癥發(fā)作有關(guān)；心瓣膜退行性變；免疫力受損、代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等影響細(xì)胞的自我保護(hù)和清楚細(xì)菌的能力。超聲心動(dòng)圖在診斷極為重要。預(yù)后不良，1年死亡率64%，診斷后的30-60天是死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)候。心律失常和心源性猝死90%危險(xiǎn)因素：冠狀動(dòng)脈疾病、左心室肥厚、心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變、電解質(zhì)濃度的急劇變化尤其是鉀濃度的波動(dòng)。透析后12小時(shí)易發(fā)生冠心病、腦卒中；透析前12小

5、時(shí)容量負(fù)荷過(guò)多、高血壓、高血鉀。動(dòng)態(tài)心電圖糾正貧血、降低甲狀旁腺激素、透析過(guò)程中吸氧、緩慢超濾、增加超濾頻率、限制高鉀飲食。除顫儀植入尿毒癥性心肌病尿毒癥狀態(tài)下由尿毒癥毒素、貧血、高血壓、甲旁亢及容量負(fù)荷等因素綜合作用引起的心肌病變。治療：腎移植或充分透析；糾正貧血；治療高血壓；甲旁亢；達(dá)到干體重。伴有心衰的多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭時(shí)，對(duì)血液凈化的要求很苛刻，但近年來(lái)由于設(shè)備改進(jìn)，技術(shù)提高，經(jīng)驗(yàn)增加，多臟器功能衰竭患者普遍應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療，它具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，膜生物相容性好，超濾效果好，可保證足夠的液體攝入

6、，可以清除和吸附細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，使多臟器功能衰竭包括心衰搶救成功率提高。