[精品]超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血24例.doc

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1、超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血24例超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血24例摘耍：目的研究超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血的治療效果。方法對(duì)24例基底核腦出血病人，采用超早期小骨窗開顱，直視下行血腫清除術(shù)，觀察治療效果。結(jié)果術(shù)后次日行CT復(fù)查，可見血腫基本或完全消失。術(shù)后1周好轉(zhuǎn)17例，2周好轉(zhuǎn)5例，2例死亡。有1例殘留血腫量10mL以上行尿激酶治療2次，血腫大部分消失。無發(fā)生再出血病例。結(jié)論早期及超早期手術(shù)可避免原發(fā)或繼發(fā)致命性損害。關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；小骨窗開顱；血腫清除中圖分類號(hào)：R743.2

2、R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C文章編號(hào)：1672-1349(2007)05-0465-02高血壓腦出血是神經(jīng)科最常見的急癥之一，約占腦卒中的10%,但病死率卻是腦卒中的50%?；缀藚^(qū)出血是高血壓腦出血中最常見、致殘率最高的一型，占腦出血的70%o隨著人口老齡化趨勢，其發(fā)病率也越來越高，關(guān)于治療方法的爭議亦頗多。高血壓腦出血外科治療療效優(yōu)丁內(nèi)科治療，已得到臨床證實(shí)，但外科治療中不同手術(shù)時(shí)機(jī)或不同手術(shù)方式的選擇決定其療效的不同，各家見解不一。2002年11月一2006年11月，本科收治了24例基底核區(qū)高血壓腦

3、出血病人，采用超早期小骨窗開顱直視下行血腫清除術(shù)，取得了較好的療效。1資料與方法1?1臨床資料本組共24例，男13例，女11例；年齡34歲?78歲，平均56.1歲；病程：發(fā)病至手術(shù)時(shí)間7h內(nèi)21例，8h-24h3例；意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清醒5例，嗜睡6例，淺昏迷13例；Glasgow(GCS)評(píng)分：7分?15分，平均10分。5例否認(rèn)有高血壓病病史，2例入院血壓在正常范圍。神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損：偏癱5例，失語12例。CT掃描：24例血腫部位均位于基底核區(qū)，其屮合并腦室系統(tǒng)出血5例。血腫量按公式計(jì)算：血腫量（mL）=

4、l/2X長軸X短軸X層面，小于50mL的7例；50mL?70mL13例;大于80mL4例。1.2血腫部位左基底核區(qū)出血11例，右基底核區(qū)出血13例，其中有5例破入腦室。1.3手術(shù)方法全部行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT掃描，選擇血腫最大的層面，在頭顱上做出該層面血腫中心投影點(diǎn)標(biāo)記。以此點(diǎn)為中心，做一平行外側(cè)裂投影線的潁部切口，長4cm?6cm,鉆孔后擴(kuò)大成直徑為3cm?4cm的小骨窗，硬膜呈十字或星形切開。先行腦針穿刺血腫，抽出部分血腫后沿穿刺方向造痿，痿II大小約0.5cmX1.0cm,在到達(dá)島葉

5、皮層前往往遇到島葉表而的大腦屮動(dòng)腦分支，小心從血管中間向深處用吸引器造痿，直達(dá)血腫腔。用窄腦壓板或剝離子向兩側(cè)稍牽開血管，暴露血腫腔后用吸引器在血腫中心小心吸除血腫。清除血腫時(shí)要在直視下仔細(xì)操作，吸引力不應(yīng)過大，勿損傷血腫壁周圍腦組織，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)要用雙極電凝止血，四周不易吸除的少量血腫，可用生理鹽水沖洗后吸除，反復(fù)生理鹽水沖洗至水清，證實(shí)無活動(dòng)性出血后血腫腔內(nèi)襯止血紗布。此吋腦組織往往塌陷，腦壓不高，術(shù)畢血腫腔放置引流管。術(shù)后綜合治療，次H行CT復(fù)查，可見血腫基本或完全消失。有1例殘留血腫量10m

6、L以上行尿激酶治療2次，血腫大部分消失。無發(fā)生再出血病例。1.4臨床療效判定觀察病人7d內(nèi)意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)情況（昏迷轉(zhuǎn)清醒或意識(shí)模糊恢復(fù)正常為好轉(zhuǎn)），2周內(nèi)并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、臟器功能衰竭）及再出血發(fā)生率、住院期間病死率及近期療效，隨訪術(shù)后半年的生活質(zhì)量及殘疾程度。2結(jié)果術(shù)后1周好轉(zhuǎn)17例，第2周好轉(zhuǎn)5例（1例有血腫殘留，經(jīng)正確處理后1周內(nèi)好轉(zhuǎn)），2例因并發(fā)臟器功能衰竭于住院期間死亡。半年后5例留有輕度殘疾（行走不便3例，語言輕度障礙2例）o本組病例無術(shù)后感染，無并發(fā)消化道出血。3討論

7、高血壓腦出血除由于血腫急性增加引起腦疝和機(jī)械壓迫導(dǎo)致的局部微血管缺血、梗阻、壞死外，還由于血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。血腫形成30min,其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，稱海綿層。6h后，緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)壞死，稱壞死層。壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶，稱血管外出血層,再外側(cè)為海綿層，以后隨著時(shí)間的推移壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實(shí)質(zhì)擴(kuò)展，12h后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，血腫形成6h

8、,其周圍的腦組織開始發(fā)生變性、出血和壞死。因此提出在血腫造成的這種不可逆性損害之前將其清除，可使腦組織蒙受的繼發(fā)性損害降到最低程度，可促進(jìn)意識(shí)障礙及早恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。小骨窗開顱手術(shù)應(yīng)注意以下兒方面：①血腫體表定位要準(zhǔn)確。本組在CT掃描后，根據(jù)血腫與骨性標(biāo)志以及冠狀縫、頂結(jié)節(jié)、外側(cè)裂的相對(duì)關(guān)系進(jìn)行切II設(shè)計(jì)，能夠滿足手術(shù)的需要；②腦皮質(zhì)切II不必過大，不可超越腦溝；③把持腦壓板要輕柔，可以在腦壓板與腦組織之間墊腦棉片，以減小腦組織損傷和