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1、超早期小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血102【摘要】目的探討高血壓基底節(jié)腦出血的外科治療方法。方法對102例高血壓基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行超早期小骨窗開顱血腫清除術(shù)。結(jié)果術(shù)后生存89例（87.25%），死亡13例（12.74%），手術(shù)效果按日常生活能力(ADL)評定：ADLⅠ級9例，Ⅱ級20例，Ⅲ級45例，Ⅳ級15例，其中Ⅰ～Ⅲ級74例，占72.54%。結(jié)論對于高血壓基底節(jié)腦出血患者行超早期小骨窗開顱手術(shù)治療能明顯降低病死率，提高存活者的生存質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】顱內(nèi)出血，高血壓性；腦血管基底神經(jīng)節(jié)出血；微創(chuàng)外科手術(shù) 高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其病死率及致殘率均較高。對高血壓腦出
2、血外科手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式有著不同觀點(diǎn)。我院在2002年1月～2005年1月對102例高血壓基底節(jié)腦出血患者施行超早期小骨窗入路手術(shù)治療，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。 1資料與方法 1.1一般資料本組102例中，男74例，女28例，年齡最小41歲，最大79歲，平均54歲。本組病例均有高血壓病史，術(shù)前GCS評分：3～5分23例，6～8分70例，9～12分9例。根椐頭顱CT檢查及Kitamura（1980）分型：殼核型27例，殼核-內(nèi)囊型51例，殼核進(jìn)展型18例，腦室型6例。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量：＜30ml5例，30～50ml31例，50～100ml62例，>100ml5例，
3、一側(cè)瞳孔散大34例，兩側(cè)瞳孔散大3例。 1.2手術(shù)時(shí)機(jī)及方法本組病例均在發(fā)病后6h內(nèi)行手術(shù)治療，視病情采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。根椐頭顱CT定位血腫在顱表的位置，盡量避開重要功能區(qū)和重要血管，取頭皮直切口長約4cm，以乳突牽開器撐開切口，鉆孔后擴(kuò)大形成直徑約3cm的小骨窗，十字型切開硬腦膜，電凝皮質(zhì)用腦穿針抽得血腫后在冷光源照明直視下用窄腦壓板小心分開皮質(zhì)直達(dá)血腫腔，低負(fù)壓吸引，盡量清除血腫，但血腫腔周壁小血凝塊不強(qiáng)求徹底清除，用雙極電凝止血后血腫腔內(nèi)放置多孔蛙膠引流管1條。術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，如果血腫殘留量或再出血量＞20ml，用尿激酶1～2萬u加生理鹽水，注入血腫
4、腔內(nèi)，引流管夾閉2～4h后開放?？筛鶕?jù)引流量的多少、復(fù)查頭顱CT的情況及患者具體臨床表現(xiàn)盡早拔除引流管，一般不超過4天?！ ?結(jié)果 術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫清除＞90%47例，清除70%～90%33例，清除＜70%22例。殘留血腫量＞20ml13例。3天內(nèi)意識明顯好轉(zhuǎn)43例，占42.17%，死亡13例，其中5例死于腦疝晚期，3例死于嚴(yán)重肺部感染，2例死于腎功能衰竭，3例死于再出血。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，以日常生活能力(ADL)分級法：ADLⅠ級9例，Ⅱ級20例，Ⅲ級45例，Ⅳ級15例，其中Ⅰ～Ⅲ級74例，占72.54%。 3討論 高血壓腦出血常見于老年人，男性多于女性，大多起病急，發(fā)展快，病
5、情重，常合并重要器官病變，有較高的病死率和致殘率。目前采用何種方法治療尚有爭議［1］。但內(nèi)外科大夫們都認(rèn)識到盡早清除血腫，解除腦受壓是減少致死、致殘率的較好方法。而外科手術(shù)治療的目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，阻止腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦血液循環(huán)，使受壓的腦組織及早恢復(fù)?！ ?.1手術(shù)時(shí)機(jī)至今無統(tǒng)一認(rèn)識，有學(xué)者主張［2］選擇在出血后6～24h內(nèi)進(jìn)行，理由是高血壓腦出血在6h內(nèi)破裂血管閉塞不全，易引起再出血，而24h后出現(xiàn)腦水腫［3］。而亦有學(xué)者主張［4］超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，因?yàn)榕R床研究證明［5］，高血壓腦出血一般在出血后30min左右形成血腫，62%病人出血后2h后不再出血，而且
6、實(shí)驗(yàn)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血腫周圍的腦組織在出血發(fā)生6h開始出血壞死，血腫內(nèi)凝血酶釋放，引起周圍腦水腫，因此發(fā)病6h內(nèi)的高血壓腦出血病人一旦明確有手術(shù)指征而無手術(shù)禁忌證即行超早期手術(shù)清除血腫，就可以迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓移位的部分腦組織得以復(fù)位，從而改善了局部血液循環(huán)，極大限度地減輕繼發(fā)性損害，有效地保護(hù)了神經(jīng)功能，提高搶救成功率，降低致死、致殘率，并可提高生存質(zhì)量。并且在腦水腫高峰期前手術(shù)還能減少手術(shù)難度，便于操作。 本組102例均在發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)，存活率為87.25%，大部分患者術(shù)后清醒快，并發(fā)癥發(fā)生率低，功能恢復(fù)程度亦高于7h以后手術(shù)的病人。因此我們認(rèn)為高血壓腦出血存在手
7、術(shù)指征的病人一旦確診立即手術(shù)，不要受限于發(fā)病時(shí)間長短?！ ?.2術(shù)式選擇目前高血壓腦出血術(shù)式主要有兩種：①穿刺血腫引流術(shù)：CT立體定向引導(dǎo)血腫抽吸、錐顱穿刺引流和鉆孔腦室引流、在各種穿刺引流的基礎(chǔ)上加上尿激酶或重組鏈激酶行血腫溶解以利引流等術(shù)式；②直接血腫清除術(shù)：有成形骨瓣開顱和小骨窗開顱血腫清除術(shù)。高血壓腦出血的手術(shù)要求方法簡單、微創(chuàng)，能充分清除血腫，并能徹底止血。本組病例全部選擇了小骨窗開顱血腫清除術(shù)，此
