小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血

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1、小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血[摘要]目的：觀察小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：選擇高血壓腦出血患者19例，CT掃描出血量為30～50ml，采用小骨窗開顱手術(shù)治療，術(shù)后尿激酶沖洗血腫腔1～2d。結(jié)果：本組患者術(shù)后隨訪1年，ADLⅠ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例，無死亡?；謴?fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級(jí))16例，好轉(zhuǎn)率為84.2％（16/19)。結(jié)論：小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血成功率較高，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，但需掌握好適應(yīng)證。[關(guān)鍵詞]高血壓；腦出血；血腫清除術(shù)；微創(chuàng)[中圖分類號(hào)]R651[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

2、[文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-０55－０2高血壓腦出血的手術(shù)目的是及早地清除顱內(nèi)血腫，解除占位效應(yīng)，有效降低明顯升高的顱內(nèi)壓，減輕或阻斷繼發(fā)性損害，挽救血腫周圍受壓腦組織的功能[1]。2006年6月～2008年6月采用小骨窗開顱手術(shù)治療出血量＜50ml的高血壓腦出血患者19例，手術(shù)效果滿意，報(bào)道如下：1資料與方法1.1一般資料選擇2006年6月～2008年6月收治出血量30～505ml高血壓腦出血患者19例，其中，男12例，女7例；年齡43～65歲，平均55.5歲?；颊呔忻鞔_的原發(fā)性高血壓病史，病程2～15年，

3、平均8年?；颊呷朐汉缶蓄^顱CT掃描檢查以明確血腫部位及出血量。血腫部位：基底節(jié)區(qū)16例，丘腦3例；GCS計(jì)分3～5分1例，6～9分17例，10～12分2例。1.2方法患者均于發(fā)病后7h內(nèi)手術(shù)，全身麻醉，根據(jù)CT定位選擇血腫量最大且距皮層最近處層面為切口位置?？v行切開頭皮約4cm，小乳突拉鉤撐開后，妥善止血。顱骨鉆1孔，擴(kuò)大骨窗直徑至3cm左右，骨緣用骨蠟止血之后電凝硬腦膜血管。懸吊硬腦膜后呈“十”字切開。選擇腦皮層表面相對(duì)血管少的區(qū)域，用腦穿針依CT片上血腫定位及深度穿刺以探明腦內(nèi)血腫部位、方向及離皮層的距離。電凝燒灼腦皮層之后，在小

4、型腦壓板協(xié)助下，用濕鹽水腦棉保護(hù)腦組織，逐漸進(jìn)入血腫腔，清除全部或大部分血腫(至少80％以上)。對(duì)于活動(dòng)性出血用雙極電凝器止血，小的滲血用明膠海綿輕壓之，不必要求徹底清除干凈，尤其是血腫壁的血塊不必清除[2]。無菌生理鹽水沖洗血腫腔，仔細(xì)檢查無活動(dòng)性出血后，血腫腔內(nèi)放置內(nèi)徑5mm的硅膠引流管。術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后每日尿激酶3萬～5萬U溶于3～5ml生理鹽水后注入血腫腔，夾閉引流管，25h后低位引流，2次/d。1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)采用功能等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即改良日常生活能力(activitiesofdailyliving，ADL)Ⅴ

5、級(jí)分法[3]。Ⅰ級(jí)：基本日常生活和工具性日常生活能力所規(guī)定的活動(dòng)及工作都能獨(dú)立。Ⅱ級(jí)：基本日常生活能獨(dú)立，但工具性日常生活部分依賴。Ⅲ級(jí)：基本日常生活(?3項(xiàng))及工具性日常生活部分依賴。Ⅳ級(jí)：基本日常生活(3項(xiàng)≤B?5項(xiàng))和工具性正常生活部分依賴。Ⅴ級(jí)：基本日常生活(≥5項(xiàng))和工具性日常生活完全依賴或死亡。2結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪1年，ADLⅠ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例，無死亡?；謴?fù)良好(ADLⅠ~Ⅲ級(jí))16例，好轉(zhuǎn)率為84.2％（16/19)。3討論高血壓腦出血癥狀的產(chǎn)生主要是由于腦組織局部出血后，血腫形成，造成局部

6、神經(jīng)細(xì)胞損傷，腦組織受壓、軟化、壞死，并隨著血腫的增大，其張力迅速壓迫周圍腦組織，造成腦組織缺血、缺氧，致使血腫周圍腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等[4]。手術(shù)目的是及早清除腦內(nèi)血腫，挽救血腫周圍腦組織的功能，但手術(shù)操作對(duì)腦組織也是一種損害，因此手術(shù)方式也是影響患者預(yù)后的重要因素。5相對(duì)于創(chuàng)傷較大的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱手術(shù)清除血腫具有如下優(yōu)點(diǎn)[5-6]：①創(chuàng)傷小。骨窗直徑3．0～4.0cm，而且微創(chuàng)技術(shù)分離腦組織創(chuàng)傷小反應(yīng)少，達(dá)血腫邊緣后低壓抽吸凝血塊，不會(huì)誤吸血腫周圍腦組織。②手術(shù)時(shí)間短。進(jìn)顱迅速減壓快，手術(shù)操作簡便，一般50

7、～100min，平均60min，能迅速清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫。③可以在局麻強(qiáng)化下進(jìn)行。④止血確切可靠。在顯微鏡下，可發(fā)現(xiàn)血腫壁周圍微小出血點(diǎn)，可直視下雙極電凝止血，徹底止血是預(yù)防術(shù)后再出血的關(guān)鍵，減少了術(shù)后再出血對(duì)腦組織的二次損傷。應(yīng)用小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血19例，患者術(shù)后隨訪1年，ADLⅠ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例，無死亡。恢復(fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級(jí))16例，好轉(zhuǎn)率為84.2％（16/19)，手術(shù)效果非常滿意。但對(duì)于血腫量很大，中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重，特別是已出現(xiàn)腦疝者，仍應(yīng)以開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)處理

8、，不宜強(qiáng)求小骨窗手術(shù)[7-8]。一般意識(shí)障礙程度較輕，病情分級(jí)在Ⅱ級(jí)左右，血腫量在30～40ml，病情平穩(wěn)者可采用微創(chuàng)的小骨窗開顱手術(shù)治療，而且合并應(yīng)用尿激酶，可減少再出血機(jī)會(huì)。[參考文獻(xiàn)][1]李一強(qiáng),鄭