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1、肝炎病例討論2011級(jí)4班2組1、病史和檢查診治過程的分析患者，男，35歲。主訴：因乏力、納差、尿黃、眼黃、腹痛3d入院。查體：體溫39℃（毒素作用致發(fā)熱）脈搏108次/min（發(fā)熱所致）呼吸22次/min、血壓100/70mmHg。急性熱病容，皮膚鞏膜重度黃染（黃疸）全身皮膚無瘀斑瘀點(diǎn)（無出血）牙齦出血（凝血機(jī)制障礙），全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腹肌緊，腹部略有膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾腫大，肝區(qū)叩痛（肝炎）移動(dòng)性濁音（腹水）(±)。既往無特殊病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗-HBVIgM(+)(急性感染標(biāo)志)總膽紅素357.3μmol/L（正常參考值1.7-17.2μmol/L）↑
2、↑↑、直接膽紅素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）↑↑↑、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶311U/L（11-50U/L）↑↑↑、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶778U/L（8-40U/L）↑↑↑、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶477U/L（8-35U/L）↑↑↑、白球蛋白比32/21（40-55/20-30g,/L）↓↓（倒置）（肝細(xì)胞損害）白細(xì)胞4.1×109/L(4-10×109/L)↓、紅細(xì)胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)↓↓（毒素作用抑制骨髓造血）血小板↓↓53×109/L(100-300×109/L)（凝血因子合成減少→出血→血小板大量消耗）血紅蛋白↑↑↑115g/L(12
3、-16g/L)（門靜脈高壓→脾淤血→功能亢進(jìn)紅細(xì)胞消化↑）中性粒細(xì)胞↓45%(50-70%)、淋巴細(xì)胞↑↑55%(20-40%)（病毒感染）凝血酶原活動(dòng)度23%↓、總膽固醇2.15mmol/L(2.86-5.96mmol/L)↓↓、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21mmol/L)↑↑（肝功能降低）B超：肝體積無明顯改變，膽囊壁明顯水腫，囊腔縮小。胸片未見異常。心電圖未見異常。診治經(jīng)過：入院初步診斷：(1)急性病毒性肝炎；(2)發(fā)熱原因待查。治療：給予抗病毒、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。入院1天后患者出現(xiàn)煩躁、撲翼樣振顫（肝性腦?、蚱冢┖粑贝佟⑸倌?，繼之無尿，(急性腎功能不
4、全)口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀點(diǎn)（出血）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108mmol/L）（腎小球?yàn)V過率降低導(dǎo)致氮質(zhì)血癥）血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血鉀3.0mmol/L(3.5-5.5mmol/L)，血鈉132mmol/L(135-155mmol/L)（電解質(zhì)紊亂）腦電圖可見節(jié)律變慢，兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅δ波（腦電生理改變）。經(jīng)對(duì)癥支持治療，因嘔血、便血(消化道大出血),昏迷（肝性腦?、羝冢┯谌朐汉蟮?天搶救無效，宣告臨床死亡。尸體剖檢所見（摘要）死者發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚粘膜極
5、度黃染(黃疸)，全身淺表淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大。切開胸腔，見雙側(cè)胸腔各有淡黃色積液200-220毫升（胸腔積液），上呼吸道、氣管、支氣管及兩側(cè)肺切面未見病灶，氣管、支氣管、肺門淋巴結(jié)未見腫大。心包腔及心臟未見明顯病變。腹部膨隆，腹腔內(nèi)有淡黃色積液約300毫升（腹水）腸管高度擴(kuò)張（中毒性鼓腸）食管和胃粘膜靜脈曲張，廣泛粘膜下出血，胃腔內(nèi)有少許咖啡樣物(出血：血液在胃內(nèi)儲(chǔ)存較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而成咖啡色)腸粘膜高度水腫，粘膜下血管迂曲及出血。（門靜脈高壓）2、大體標(biāo)本及組織切片分析肝臟質(zhì)地柔軟，切面成灰黃色黃小軟急性黃色肝萎縮急性重型肝炎表現(xiàn)肝細(xì)胞彌漫性大片壞死，結(jié)構(gòu)破壞，小
6、膽管增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無肝細(xì)胞增生。小葉結(jié)構(gòu)破壞，膽管增生。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無肝細(xì)胞增生。腦回變寬、表面平坦，腦溝變窄?！X水腫急性大腦腫脹在枕骨大孔處常形成小腦扁桃體疝——小腦髓質(zhì)附近的錐體形狀的小腦扁桃體。小腦扁桃體疝原因：顱內(nèi)高壓或后顱窩占位性病變→小腦和延髓被推向枕骨大孔并向下移位（課本P306）腎：左右分別重145克和150克。蒼白，顯微鏡下見（圖）腎小管上皮細(xì)胞變性、脫落，管腔內(nèi)充滿壞死細(xì)胞、管型和滲出物。急性腎小管壞死3、思考題1、請(qǐng)問患者的主要疾病是什么？其他臟器的病變有什么？你的診斷依據(jù)是什么？各臟器病變的關(guān)系怎么樣？診斷：急性重型乙型病毒性肝炎診斷依據(jù)：1、
7、臨床病史2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血（酶、常規(guī)、電解質(zhì)---K、Na、Cl、Ca）、尿、便、腹水、胸水、腦脊液等3、病理學(xué)檢查：肉眼-----黃小軟，顯微鏡下-----大片肝細(xì)胞壞死4、影象學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X光合并：1、肝性腦病，腦水腫，腦疝形成2、急性腎小管壞死，急性腎功能不全，水電解質(zhì)紊亂3、黃疸4、出血：消化道粘膜下，胃出血5、胸腔、腹腔積液病變關(guān)系：大量肝細(xì)胞溶解壞死→①膽紅質(zhì)入血引起黃疸;②凝血因子合成障礙導(dǎo)致出血；③肝功能衰竭導(dǎo)致肝性腦病；④膽紅素代謝障礙、血循
