手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩.ppt

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1、手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄的臨床分析尹華東,鄔春虎(武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院骨科310051)腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄是引起腰腿痛常見(jiàn)原因,我院自2000年1月至2005年1月共手術(shù)治療202例腰椎間盤(pán)突出癥患者,其中68例(33.7%)伴有側(cè)隱窩狹窄,經(jīng)腰椎間盤(pán)摘除及側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù),取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告并分析如下:臨床資料一一般資料本組68例中,男42例,女26例;年齡28~62歲,平均47.3歲;病程4個(gè)月至12年,平均3年9個(gè)月;有腰部外傷史者30例(44.1%)。二臨床表現(xiàn)腰腿痛同時(shí)發(fā)作23例,先腰痛后腿痛40例,先腿痛后腰痛5例,有明顯間歇性跛行4

2、2例,直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性51例,脊旁壓痛56例,鞍區(qū)麻木、大小便及性功能異常者10例,反射障礙、小腿及足背皮膚感覺(jué)減弱者65例。脊柱前凸畸形8例,脊柱側(cè)彎10例。三X線及CT所見(jiàn)腰椎X線正側(cè)位片可見(jiàn)椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)聚,小關(guān)節(jié)增生、硬化,上關(guān)節(jié)突前傾。CT掃描均有不同程度小關(guān)節(jié)增生,側(cè)隱窩矢狀徑在2.0~5.2mm,平均3.0mm;椎管矢狀徑8~18mm,平均13.4mm。由于個(gè)體發(fā)育的差異和各種因素影響,椎管側(cè)量數(shù)據(jù)僅具有參考價(jià)值,而不是確診依據(jù),有的側(cè)隱窩矢狀徑很小,但神經(jīng)根并不受壓,所以診斷時(shí)須根據(jù)具體情況綜合考慮。四病變部位及類型L3、4間隙4例,L4、5間隙3

3、0例,L5S1間隙20例,L4、5,L5S1同時(shí)突出14例;旁側(cè)型42例,旁中央型16例,中央型10例;突出物的形態(tài):隆起型47例,破裂及游離型21例。側(cè)隱窩狹窄部位:L34例,L432例,L523例,L4、L5都有狹窄或合并有中央椎管狹窄者9例。五、手術(shù)方法及術(shù)后處理所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù),術(shù)中見(jiàn)黃韌帶增厚,多為5~8mm,最厚者達(dá)11mm,位于上關(guān)節(jié)突、椎板、神經(jīng)根和硬膜之間,越向兩側(cè)越厚,對(duì)神經(jīng)根形成半環(huán)形卡壓。上關(guān)節(jié)突向前內(nèi)方增生,再加上椎間盤(pán)突出物占據(jù)神經(jīng)根前內(nèi)方,將其緊緊卡壓,神經(jīng)根受壓變扁、粘連、水腫。手術(shù)方法:開(kāi)窗+隱窩擴(kuò)大術(shù)28例,半椎板切

4、除+隱窩擴(kuò)大術(shù)32例,全椎板切除減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)8例術(shù)中小心清除肥厚黃韌帶,顯露硬脊膜和神經(jīng)根,對(duì)有神經(jīng)根粘連或硬脊膜粘連者,先用神經(jīng)剝離子小心分離,再用神經(jīng)拉鉤向?qū)?cè)牽開(kāi),顯露椎間盤(pán),用尖刀+字切開(kāi)纖維環(huán),此時(shí)有髓核即向外突出,髓核鉗鉗夾后緩緩用力拉出,再伸入髓核鉗慢慢將髓核碎片取盡,注意入鉗深度不超過(guò)2cm。然后繼續(xù)探查神經(jīng)根,可切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,清除隱窩內(nèi)增生組織并擴(kuò)大之,直至神經(jīng)根卡壓解除,可活動(dòng)≥1cm為止。沖洗傷口,并予椎管內(nèi)注射幾丁糖2ml,預(yù)防神經(jīng)根及硬膜囊粘連,皮片引流,術(shù)后抗生素、止血藥常規(guī)應(yīng)用,2-3天手術(shù)疼痛期過(guò)后,床上練習(xí)直腿抬高、踝

5、關(guān)節(jié)背伸及挺腰運(yùn)動(dòng)。六、結(jié)果所有病例均行術(shù)后半年以上隨訪,最長(zhǎng)5年,最短3個(gè)月,平均3年2個(gè)月,療效評(píng)價(jià)按照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱外科組1993年評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],其中優(yōu)40例,良24例,差4例,總優(yōu)良率94.1%。術(shù)后腰腿痛及間歇性跛行迅速消失,肌力和感覺(jué)恢復(fù),平均住院12天,本組無(wú)感染、切口血腫壓迫及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。討論一解剖與病理側(cè)隱窩是椎管向兩側(cè)的延伸,呈前后略扁的漏斗狀,前界為椎間盤(pán)及椎體后外側(cè)皮質(zhì),后界由黃韌帶外側(cè)部、上關(guān)節(jié)突前面及相應(yīng)的椎板上緣組成,外側(cè)為椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì),內(nèi)側(cè)為硬膜囊。脊神經(jīng)根自硬脊膜發(fā)出行走于側(cè)隱窩內(nèi)。側(cè)隱窩外口為神經(jīng)根通道的最狹窄處,Kira

6、ldy-willis等[2]認(rèn)為,側(cè)隱窩矢狀徑在5mm以上為正常,4mm為臨界值,小于3mm為肯定狹窄。但杜建平等[3]通過(guò)解剖及影像學(xué)的深入研究提出側(cè)隱窩狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:在側(cè)隱窩外口處上2/3的矢狀徑,大于6mm為正常,5~6mm為臨界,5mm以下為肯定狹窄。Kiraldy-willis等提出的標(biāo)準(zhǔn)只適應(yīng)于椎間孔下1/3平面。發(fā)育性狹窄及腰椎退行變是其常見(jiàn)發(fā)病因素,隨著年齡增大,腰間盤(pán)退化,除髓核突出直接壓迫神經(jīng)根外,由于椎體周?chē)g帶松馳,腰椎相對(duì)不穩(wěn)定,脊柱生物力學(xué)失衡,應(yīng)力后移至椎間關(guān)節(jié)及黃韌帶,發(fā)生椎體邊緣骨贅形成,小關(guān)節(jié)增生,黃韌帶肥厚等病理改變,導(dǎo)致側(cè)隱

7、窩狹窄,卡壓神經(jīng)根,出現(xiàn)腰腿痛等一系列癥狀。椎間盤(pán)摘除后,椎間隙變窄,上位椎體下沉,亦致側(cè)隱窩變小,所以術(shù)中不僅要摘除突出椎間盤(pán)組織,更要擴(kuò)大神經(jīng)根管,徹底解除其卡壓癥狀,那種僅滿足于椎間盤(pán)突出物摘除而忽視側(cè)隱窩減壓,即使半椎板或全椎板切除減壓,術(shù)后效果也不佳或易復(fù)發(fā)。二臨床特點(diǎn)及診斷依據(jù)腰椎間盤(pán)突出合并側(cè)隱窩狹窄在臨床上較常見(jiàn),高發(fā)人群為中老年患者,陸裕樸等[4]報(bào)道在225例腰椎管狹窄癥中合并椎間盤(pán)突出占92.9%,而側(cè)隱窩狹窄占全部病例的86.7%。杜建平等研究認(rèn)為側(cè)隱窩狹窄的診斷平面應(yīng)在椎體的下1/3和椎間盤(pán)上1/3平面,基于此平面的診斷標(biāo)準(zhǔn)

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