希氏束電圖及電生理學(xué)檢查.doc

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1、希氏束電圖及電生理學(xué)檢查是心電生理研究中的常用方法，在上述心腔內(nèi)電圖記錄的基礎(chǔ)上，在患者自身竇性心律或心臟調(diào)搏的基礎(chǔ)上進行心房或心室的加速起搏法，或程序輸入一個或多個期前刺激法觀察心臟電活動變化。（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序控制刺激儀，它是一臺電池供電的程控脈沖發(fā)生器，可發(fā)出按程序編制3個脈沖，即S1、S2、S3。其中S1作為心臟調(diào)搏的基礎(chǔ)刺激，可以連續(xù)、定時、定數(shù)三種方式發(fā)放。S2為第1個期前刺激脈沖，它可以與前一個基礎(chǔ)刺激S1或前一個自身心動（P波或QRS波）同步發(fā)放，而其聯(lián)律（S1-S2或P-S2）可以程控，亦可令其自動正反掃描。S3是第2期前刺激

2、脈沖，它與前一個刺激脈沖S2的聯(lián)律時間亦可程控調(diào)節(jié)，刺激發(fā)放矩形脈沖，輸出脈沖寬度應(yīng)為1.5～2ms，其電流強度為起搏閾值的2倍。（2）常用程序刺激方法：程序刺激技術(shù)有二種基本方式：①分級加速起搏（心房或心室）：開始起搏頻率略高于基礎(chǔ)心率，然后每級遞增10次，每次刺激30～60秒。間隔1～2分鐘，宜至所要觀察的現(xiàn)象如最長的竇房結(jié)恢復(fù)時間或有效不應(yīng)期出現(xiàn)止。本法適用于：①竇房結(jié)恢復(fù)時間測定；②房室或旁道有效不應(yīng)期測定；③房室雙徑路的檢測；①預(yù)激綜合征和旁道的研究等。②程控期前刺激（心房或心室）：是常用的電生理刺激法，一般都是在8次基本起搏（S1）心動后或正常竇性心動后給1

3、次期前刺激（S2），S1刺激頻率比基礎(chǔ)心率快5～10次/min，然后期前刺激S2按每隔5～10ms逐次縮短（反掃描），也可以每5～10ms的時間逐漸遲刺激（正掃描），必要時于S2刺激后增加S3、S4刺激。本法適用于：①房室結(jié)和旁道不應(yīng)期測定；②診斷預(yù)激綜合征和房窄結(jié)雙徑路；③誘發(fā)和中止陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速。7.33.希氏束電圖的命名及正常參考值測定體喪心電圖和希氏束圖可確定下列三種間期（圖3）（1）P-A間期：是指從體表心電圖P波起點至心房內(nèi)A波起點的時間，反映從竇房結(jié)發(fā)出沖到右心房下部的時間，正常參考值25～45ms。（2）A-H間期：反映心房（A）下部

4、開始除極至希氏束（H）開始除極，即來自心房的除極波通過房室結(jié)到達希氏束的時限，正常人A-H間期在60～130ms。通常A-H間期隨個體情況而異，一般規(guī)律迷走亢進時可使A-H間期延長，交感神經(jīng)興奮時可導(dǎo)致A-H間期縮短。（3）H-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點的距離，代表下傳除極波通過希氏束主干至心肌開始除極的時間。正常參考值為35～60ms。至于希氏束本身電波可呈雙向或三向波形，時限為15～20ms。7.44.臨床應(yīng)用及評價（1）竇房結(jié)功能的檢查：竇房結(jié)有二種功能：其一是自律性；另一是傳導(dǎo)。沖動通過竇房交界處傳布到鄰近心房組織，應(yīng)用電生理的技術(shù)可估計竇房結(jié)的自律

5、性和傳導(dǎo)性，通過心房程序電刺激，同時記錄心房內(nèi)電活動，結(jié)合體表心電圖分析可確定二種不同的參數(shù)；竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導(dǎo)時間。①竇房結(jié)恢復(fù)時間測定法：將導(dǎo)管電極插入右心房，用高于患者自身的竇房結(jié)頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加刺激頻率（90～180次/min）。起搏時間為連續(xù)30～60秒后驟然停止。觀察超速抑制后P波恢復(fù)時間，即以最后一次人工起搏的P波起至第1個恢復(fù)后的自身竇性P波的時間為竇房結(jié)恢復(fù)時間，正常人在1500ms之內(nèi)。凡超出此數(shù)值者應(yīng)為竇房結(jié)自律性功能不正常（圖4）。②竇房結(jié)傳導(dǎo)時間測定法：目前國內(nèi)常用的方法為Narula連續(xù)刺激法該方法是用比基本竇性心律快

6、8～10次的S1連續(xù)刺激8～10次后，停止S1刺激，測量自S1至出現(xiàn)第1個竇性P波之間的間期（S1-P間期）減去基礎(chǔ)竇性心律P-P間期后除以2。公式為：竇房傳導(dǎo)時間（SACT）正常參考值應(yīng)小于120ms。如SACT大于120ms為延長；SACT大于200ms為明顯延長，表示T細胞有纖維化，傳導(dǎo)延緩。（2）鑒別房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位：能確定傳導(dǎo)延緩或阻滯的正確部位，以指導(dǎo)、制定治療方案。①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房室結(jié)者，A-H間期延長；位于房性者，P-A延長；位于房室束者，H波間期延長或分離為兩部分；位于希氏束主干以下者，H-V延長（圖5）。以上情

7、況心電圖僅示P-R間期延長，而無法確定其發(fā)生的部位。②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結(jié)，出現(xiàn)A-H間期延長及最后A波后的H波脫漏；莫氏Ⅱ型者阻滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導(dǎo)纖維系統(tǒng)，其表現(xiàn)為H波后間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6），而A-H及傳導(dǎo)的H-V間期正常。③Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：可發(fā)生于房室結(jié)及其以下的任何部位。根據(jù)A-H、H-V間期的改變，以確定病變的部位。完全性阻滯發(fā)生于房室結(jié)者，希氏束電圖可見有A波與H波無關(guān)，而H-V間期正常（圖7）。在希氏束主干以下阻滯時，通常QRS波寬大畸形。心房A波之后有H波逸搏室性波V之前無H波（