希氏束區(qū)起搏的研究進(jìn)展.doc

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1、希氏束區(qū)起搏的研究進(jìn)展2013-02-16中華心律失常學(xué)雜志董穎雪傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏，其電激動順序與止常生理起搏順序相反,經(jīng)臨床試驗證實會導(dǎo)致心室重構(gòu)、影響心臟功能，增加二尖瓣反流、心律失常發(fā)牛和死亡。而希氏束區(qū)起搏的電激動沿心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的心室電激動順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動力學(xué)效果，是目前起搏治療領(lǐng)域研究的熱點之一。一、希氏束的解剖及希氏束起搏的電生理學(xué)特點希氏束長15-20mm,被包裹在纖維管鞘內(nèi)走行在室間隔膜部。希氏束起自房室結(jié)前端，前行穿過右纖維三角抵達(dá)室間隔膜部后緣，前行至室間隔肌部上緣分為左、右束支。希氏束區(qū)起搏分為直接希

2、氏束起搏(directhis-bundlepacing,DHBP)和希氏束旁起搏(para-hisianpacing,PHP)。直接希氏束起搏，電激動由希氏束傳出，經(jīng)左、右束支將激動傳導(dǎo)至心尖;希氏束旁起搏，希氏束旁高位間隔的心肌細(xì)胞首先被激動，電信號由心底傳向心尖部。目前公認(rèn)的直接希氏束起搏的標(biāo)準(zhǔn)為：①在體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上，各導(dǎo)聯(lián)起搏信號產(chǎn)生的QRS?T波與自身節(jié)律下的QRS-T波的波形和時限相同；②電生理檢查時，心內(nèi)電圖的起搏信號■心室激動間期基本等同于希氏束，心室激動間期；③實現(xiàn)希氏束起搏的閾值較高O2V)；此外，進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)希氏束起搏的文氏點應(yīng)達(dá)150次/m

3、in以上，提高起搏能量可引起QRS時限增寬。希氏束旁起搏的標(biāo)準(zhǔn)為：①體表心電圖上，希氏束旁起搏時QRS時限至少比右心室心尖部起搏時少50ms（<130ms）；②12導(dǎo)聯(lián)中至少6個導(dǎo)聯(lián)與口身QRS波形態(tài)一致，QRS波電軸方向同自身QRS波相同；③心內(nèi)電圖提示，起搏信號一心室激動間期V希氏束一心室激動間期，起搏閾值VIV。從影像學(xué)來看，常規(guī)右心室心尖部起搏電極導(dǎo)線尖端正位觀位于膈上2?3cm、心尖影左緣內(nèi)側(cè)；左前斜其尖端指向前下方。而與此不同，希氏束區(qū)起搏電極導(dǎo)線尖端位于希氏束區(qū)，三尖瓣環(huán)上緣附近，常規(guī)采用希氏束電極標(biāo)測定位，希氏束旁起搏位點一般不超出距希氏束5mm的范圍，解剖位

4、置為室間隔膜部的右心室面。二、希氏束區(qū)起搏的臨床價值1.改善心臟重構(gòu)及提高心功能：有研究顯示，心房顫動（房顫）伴擴張型心肌病患者房室結(jié)消融后行直接希氏束起搏可使左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑和心胸比率顯著下降，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。希氏束區(qū)起搏時左上肺靜脈內(nèi)徑和左心房內(nèi)徑同竇性心律及右心耳處起搏時比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但顯著小于右心室心尖部起搏吋的內(nèi)徑。希氏束旁起搏對三尖瓣反流的作用不明顯，但能明顯改善二尖瓣反流情況。減少因二尖瓣反流所致的左心房擴大，進(jìn)而減少房性心律失常的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)：希氏束區(qū)起搏組心排出量、每搏量、心臟指數(shù)、左心功能等參數(shù)顯著優(yōu)于右心室心尖部起搏組。

5、其后的一項自身對照研究：所有患者分別接受3個月的希氏束起搏及右心室心尖部起搏，然后在第1、2、3個月末進(jìn)行心肌灌注掃描，結(jié)果顯示希氏束起搏組灌注評分顯著高于心尖部起搏，且希氏束起搏狀態(tài)下任意患者的灌注評分都不低于心尖部起搏，收縮不同步性顯著低于心尖部起搏。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，希氏束區(qū)起搏者心功能（NYHA分級）、6min步行距離、心肺功能和氧耗量也顯著優(yōu)于右心室心尖部起搏。速度向量顯像研究證實：同心尖部起搏相比，希氏束區(qū)起搏心室的軸向應(yīng)變、徑向應(yīng)變顯著升高。然而，一項小樣本研究認(rèn)為希氏朿區(qū)起搏時心排岀量低于右心室心尖部起搏和左心室起搏時，其矛盾結(jié)果可能源自患者基礎(chǔ)心功能狀態(tài)和右

6、心室起搏百分比Z間的差異。同右心室心尖部比，希氏束區(qū)起搏時兩心室更接近同步收縮，心室壁各段的矛盾性運動減少，每搏排出量增加，左心功能增強。2.提高心臟電及機械同步性：QRS時限反映雙側(cè)心室收縮的同步性，可以作為右心室起搏依賴患者術(shù)中選擇生理化程度較高起搏部位的指標(biāo)。QRS時限延長是發(fā)生死亡和心力衰竭的重要預(yù)測指標(biāo)，QRS時限＞120ms的患者比QRS時限＜120ms的患者發(fā)生死亡的危險率增加35%O無論是否存在心力衰竭，對于沒有室內(nèi)阻滯及束支阻滯的患者而言，希氏柬區(qū)起搏時QRS時限同自身節(jié)律比無明顯延長。希氏束旁起搏后QRS時限長于自身QRS波，與正常波形略冇差異，可能會出現(xiàn)

7、一個類似左束支阻滯的圖形。希氏束區(qū)起搏對寬QRS波的作用效果也有報道：有研究發(fā)現(xiàn)有室內(nèi)阻滯且經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實為希氏束阻滯的患者，經(jīng)直接希氏束起搏后部分患者QRS時限正常且傳導(dǎo)阻滯消失。英后續(xù)的研究，182例有起搏器植入適應(yīng)證的患者中133例的傳導(dǎo)阻滯通過希氏束區(qū)臨時起搏可以糾止,59例實現(xiàn)了永久希氏束起搏的患者中，52%的寬QRS波被糾正，隨訪3個月，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著升高。研究發(fā)現(xiàn)，希氏束旁起搏4周后，QT間期顯著縮短、累計心律失常時間短，提示希氏束旁起搏能減輕心室電重構(gòu)程度，降