[精品]重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死72例臨床觀察.doc

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1、重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死72例臨床觀察重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死72例臨床觀察摘耍目的:探討重型顱腦損傷后引發(fā)大面積腦梗死患者的發(fā)病原因及臨床治療效果。方法:對(duì)72例顱腦損傷繼發(fā)大而積腦梗死患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:按GCS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，本組72例中,恢復(fù)良好51例,死亡8例,植物生存3例,重度致殘7例，中度致殘3例。結(jié)論:對(duì)顱腦損傷合并腦梗死患者，要根據(jù)不同病因，采取相應(yīng)的治療措施，以減輕患者腦組織的損害，降低致殘率和病死率。關(guān)鍵詞重型顱腦損傷大面積腦梗死臨床治療doi:10.3969/

2、j.issn.1007-614x.2010.23.059重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，一旦繼發(fā)大面積腦梗死，就會(huì)造成腦組織缺血、缺氧及壞死，嚴(yán)重影響重型顱腦損傷患者的預(yù)后[1],甚至危及患者的生命。我科自2000年1月?2010年2月收治各種原因引起的顱腦損傷繼發(fā)大而積腦梗死患者72例,經(jīng)早期診斷和及時(shí)處理，效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法我科2000年1月?2010年2月收治顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死患者72例，男48例，女24例,年齡15?65歲,平均42歲。致傷原因:車禍傷39例,墜落傷12例，砸

3、傷和打擊傷21例。其中穎部外傷伴骨折28例，后枕或穎枕部外傷或伴隨骨折者12例,額潁部外傷伴顱底骨折及頭部多處外傷16例;有胸部和腹部復(fù)合傷10例，其他損傷12例。所有患者入院時(shí)均呈中、重度昏迷狀態(tài)。按GCS標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分均W8分，且3?5分13例,單側(cè)瞳孔散大19例,雙側(cè)瞳孔散大12例,硬膜下血腫合并腦挫傷18例，腦內(nèi)血腫10例。CT檢查顯示患者均有不同程度的硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫和腦挫傷。方法:對(duì)顱腦損傷合并大而積腦梗死患者，均送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行綜合救治，密切觀察瞳孔、意識(shí)、生命體征的變化，在心電監(jiān)護(hù)下予以

4、補(bǔ)液、脫水、激素、抗感染、過度通氣等治療，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)意識(shí)加深、瞳孔散大等早期腦疝癥狀時(shí)，要及吋行手術(shù)治療。術(shù)前必要時(shí)先行腦室穿刺或鉆孔引流，降低顱內(nèi)壓，術(shù)屮均行血腫清除和標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù);術(shù)中如見患者腦膜張力高，于血腫處做小切口，用吸引器清除部分血腫。剪開硬腦膜之前，要做好安置引流管，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。密切觀察患者血壓、脈搏等情況。對(duì)可疑同側(cè)腦內(nèi)繼發(fā)血腫者，快速行頭顱CT復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除。術(shù)后釆用增容擴(kuò)血管法（低分子右旋糖苗+尼莫同或低分子右旋糖苗+尼莫同+人血口蛋口）等治療

5、，改善腦血液循環(huán)，并及早停止使用止血藥物，因此類患者術(shù)后腦組織損傷嚴(yán)重，短期內(nèi)無法清醒。早期行氣管切開術(shù)預(yù)防肺部感染。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。一旦病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早行高壓氧治療及針灸理療、功能鍛煉。診斷標(biāo)準(zhǔn):按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分[2],W8分者，為重型顱腦損傷。臨床對(duì)于患者意識(shí)障礙，梗死灶直徑＞4cm.超過大腦半球面積2/3或位于一個(gè)腦葉及多個(gè)腦葉者，為大面積腦梗死。結(jié)果按GCS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效并術(shù)后隨訪6個(gè)月,可見72例顱腦損傷繼發(fā)腦梗死患者屮，恢復(fù)良好的51例，死亡8例，

6、植物生存3例,重度殘7例，中度殘3例。在死匸的8例中，GCS3-5分死亡5例,GCS6-8分死亡3例。其死亡原因?yàn)閲?yán)重腦挫裂傷和腦水腫、彌漫性軸索損傷和原發(fā)性腦干傷、多器官功能不全綜合征等，無因肺部感染而死亡的病例。討論外傷性大面積腦梗死是重型顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為顱腦損傷后漸進(jìn)性意識(shí)障礙,而且還因?yàn)閲?yán)重腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦水腫及腦腫脹，使顱內(nèi)壓急劇升高、腦組織移位、腦疝形成而導(dǎo)致死亡[3],這也是造成病人死亡的主要原因。但目前認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果，主要包括:①血流動(dòng)力學(xué)改變:重型顱

7、腦損傷患者在術(shù)前、術(shù)中因壓力高，大量應(yīng)用脫水劑,造成血液濃縮，血液黏稠度高，加上術(shù)屮、術(shù)后的低血壓，使腦組織灌注壓降低,血流緩慢血液黏稠度增高,從而引起腦血管內(nèi)血栓形成。②腦血管損傷:腦挫裂傷造成的腦血管直接損傷、顱內(nèi)高壓致腦血管的機(jī)械性損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷造成的損傷、顱內(nèi)占位性病變致局部的腦血管，尤其是腦動(dòng)脈受壓移位變形,血管腔狹窄閉塞而形成腦梗死。③蛛網(wǎng)膜下腔出血:顱腦外傷后各種血管活性物質(zhì)，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋口及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的縮血管作用；血液及手術(shù)器械對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激等因素均可導(dǎo)致

8、腦血管痙攣，其發(fā)生率27%?50%,特別是年輕病人及入院時(shí)GCS評(píng)分較低的病人。④氧自由基損傷:腦外傷后不可避免出現(xiàn)缺血再灌注損傷，由此產(chǎn)牛的大量自由基是腦水腫形成和細(xì)胞凋亡的主要原因。⑤其他:如嚴(yán)重的合并傷、高齡等，梗死部位以頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、虹吸部、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及腦深部交通支閉塞多見。