危重病人的護(hù)理體檢

《危重病人的護(hù)理體檢》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、危重病人的護(hù)理體檢南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院急診中心提綱?護(hù)理體檢的定義、特點(diǎn)?重點(diǎn)體格檢查的內(nèi)容提要?特殊疾病的護(hù)理體檢護(hù)理體檢的定義和目的?護(hù)理體檢的定義：護(hù)士通過自己的感覺器官（眼、耳、鼻、手）或借助簡(jiǎn)單的檢查工具（聽診器、叩診錘等）對(duì)發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史，作出護(hù)理診斷，使病人得到行之有效的護(hù)理。?護(hù)理體檢的目的：了解病人的健康狀況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要由護(hù)士解決的護(hù)理問題和預(yù)防可能發(fā)生的護(hù)理問題。特點(diǎn)?配合程度差：無法配合體位，無法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、無法發(fā)聲等。常規(guī)的全面體格檢查的內(nèi)容及順序需進(jìn)行調(diào)整?重點(diǎn)、快速檢查:

2、一般生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。準(zhǔn)備器械體格檢查的原則?檢查要在適宜的室溫、充足的光線和安靜的環(huán)境中進(jìn)行。?檢查者應(yīng)站在受檢者的右側(cè)進(jìn)行體檢，必要時(shí)要有第三人在場(chǎng)?對(duì)急危重病人，簡(jiǎn)單問診，一邊重點(diǎn)檢查，一邊實(shí)施搶救。?要按照一定的順序規(guī)范進(jìn)行，但并非一成不變，尤其危重病人，因根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行。?病人的病情往往是在不斷地變化，隨時(shí)復(fù)查。危重病人常用的檢查順序危重病人多為平臥或半臥位，常用的檢查順序如下：一般情況和生命征→頭頸部→胸部(心、肺)→腹部→（肛門直腸外生殖器）→上肢、下肢→神經(jīng)系統(tǒng)→(患者取側(cè)臥位)背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶

3、部）。關(guān)鍵：養(yǎng)成自己的習(xí)慣，有重點(diǎn)也避免遺漏。體格檢查的基本方法?視診：怎么視、視什么？?觸診：以腹部檢查重要，有淺部觸診法和深部觸診法。觸診腹部應(yīng)雙腿屈曲放松腹肌。?叩診：直接叩診法和間接叩診法，叩診音。?聽診：直接聽診和間接聽診（聽診器）?嗅診：常見的氣味：蒜臭味、爛蘋果味、氨臭味等觸診淺觸診深觸診叩診意識(shí)狀態(tài)－醒著或昏迷？?抑制狀態(tài)?嗜睡－－最輕的意識(shí)障礙?意識(shí)模糊－－時(shí)間、地點(diǎn)的定向力障礙?昏睡－－強(qiáng)烈刺激后可喚醒，答非所問。?輕度昏迷－－疼痛刺激有肢體收縮，淺反射存在。?中度昏迷－－介于兩者之間?深度昏迷－－全身肌肉松弛，深淺反射均消失。護(hù)理

4、問題：誤吸、壓瘡等意識(shí)狀態(tài)?興奮性增高譫妄：意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。常見于高熱、中毒、肝性腦病等。睜開眼睛，握手護(hù)理問題：跌倒、管道脫落你叫什么名字？月份？年齡？Glasgow評(píng)分、Ramsay評(píng)分100－7＝？一般生命體征體溫：發(fā)熱的分度、熱型（定期監(jiān)測(cè)），測(cè)肛溫：實(shí)施亞低溫、中暑病人。脈搏(30s)：注意脈搏的節(jié)律是否規(guī)整、強(qiáng)弱、如脈搏細(xì)速－－休克，能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓80mmHg一般生命體征呼吸(30s)：呼吸的節(jié)律、強(qiáng)弱、有無周期變化嘆氣樣呼吸血壓：無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓掌握：測(cè)量方法、正常血壓、高血壓危象

5、、低血壓休克注意點(diǎn)：正常人右上肢血壓較左上肢高5～10mmHg；下肢血壓較上肢高20～40mmHg。視診一般情況?體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、面容、語言等。?皮膚①顏色：蒼白、發(fā)紺、黃染、肢端花紋（大理石花紋）。②濕度：干燥、濕冷③皮下出血：淤點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫④水腫：輕度、中度、重度。⑤其它：皮疹、毛發(fā)、疤痕、蜘蛛痣肝掌等。護(hù)理問題：壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、出血的風(fēng)險(xiǎn)頭頸部－眼部?眼瞼：有無青紫腫脹（熊貓眼征），影響眼球的觀察?眼球有無突出、凹陷？?如能配合，可檢查眼球運(yùn)動(dòng)，視力。?結(jié)膜，有無充血？頭頸部－瞳孔★?形狀：圓形、青光眼及虹膜粘連時(shí)形態(tài)不規(guī)則。?直徑：2～

6、4mm，可變化。?雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、藥物過量（安定、嗎啡、氯丙嗪、毛果蕓香堿）。?瞳孔擴(kuò)大：藥物（阿托品、可卡因）、視神經(jīng)疾病，動(dòng)眼神經(jīng)受損。?雙側(cè)瞳孔不等大：腦疝的早期？?雙側(cè)瞳孔散大伴有對(duì)光反射消失：常提示瀕死狀態(tài)。護(hù)理問題：有無顱內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)、有無鎮(zhèn)靜過深檢查瞳孔的方法?對(duì)光反射－－直接、間接?直接對(duì)光反射－－手電筒光線直接照射瞳孔：瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速擴(kuò)大。?間接對(duì)光反射－－用手擋住光線，手電筒光線照射一側(cè)瞳孔，另一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速擴(kuò)大。?瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失：常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ńY(jié)合患者病史）。

7、顏面部其它器官?鼻－外形、有無鼻衄?耳－耳道有無流血，病人聽力？?口－口唇有無青紫、皰疹、口角有無歪斜?如能配合可觀察：口腔黏膜、牙齒、舌、及口咽等。護(hù)理問題：有無誤吸，導(dǎo)致氣道阻塞或肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)頸部?外傷患者應(yīng)謹(jǐn)慎檢查頸部活動(dòng)度（排除頸椎骨折）?頸抵抗：腦膜刺激征（中樞感染、蛛血）?頸部血管：平臥位時(shí)如無頸靜脈充盈：低血容量。半臥位（45度）頸靜脈充盈：右心衰竭、心包壓塞等。觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)：收縮壓在60mmHg。護(hù)理問題：有無頸椎骨折、容量負(fù)荷過重的風(fēng)險(xiǎn)頸部?甲狀腺：從前部觸診其峽部和側(cè)葉（由于需吞咽配合，故不常規(guī)檢查），?氣管：觸診其是否居中。?

8、頸部淋巴結(jié)的觸診：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。了解胸部－視診?