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1、可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡的 臨床應(yīng)用河北省胸科醫(yī)院謝蘭品2011-9-102009年申報河北省科技廳科技支撐計劃-可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診治中的應(yīng)用課題組：謝蘭品李幸彬董雅坤同年送李幸彬、董雅坤兩位醫(yī)師到北京朝陽醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)課題背景胸腔積液是呼吸、結(jié)核科的常見病，臨床上多采用胸腔積液常規(guī)、生化、微生物學(xué)及細(xì)胞學(xué)等實驗室檢查結(jié)合經(jīng)皮胸膜活檢進(jìn)行病因?qū)W診斷。即使經(jīng)過上述全面檢查仍有約25%。課題背景近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備-可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡正逐漸應(yīng)用于臨床診斷。這種內(nèi)科胸腔鏡是一項侵入性操作技術(shù)，能在直視下全面觀察胸腔的變化并可進(jìn)行胸膜各層活檢
2、，對于肺、胸膜疾病的診斷具有很重要的實際意義。課題背景本課題篩選常規(guī)檢查仍不能明確病因的胸腔積液患者，進(jìn)行可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡檢查，可多方向直視下觀察胸膜病變，進(jìn)行胸膜各層活檢，送檢組織病理及免疫組織化學(xué)、結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏、結(jié)核菌DNA測定等，以提高不明原因胸腔積液的診斷陽性率。截至目前，已完成近50例。內(nèi)容提要一、胸腔鏡概述；二、可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診治中的應(yīng)用；三、可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡鏡下所見一、胸腔鏡概述歷史背景-11910年瑞典一位內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus局麻下，利用其自行設(shè)計的套管針及Nitze膀胱鏡對2例胸腔積液患者進(jìn)行
3、了檢查，最后診斷為結(jié)核性胸膜炎。繼之報道了40例采用內(nèi)鏡分離粘連的病例,主要針對結(jié)核病。1925年他應(yīng)用胸腔鏡術(shù)診斷120例胸膜腫瘤。歷史背景-2在Jacobaeus采用Nitze設(shè)計的內(nèi)窺鏡診斷和治療結(jié)核性胸腔積液取得了較為滿意的效果之后，胸腔鏡檢查術(shù)開始被廣泛應(yīng)用。后來由于對結(jié)核病有了有效的化療方法和閉式胸腔膜活檢針的應(yīng)用，胸腔鏡的應(yīng)用曾一度減少。歷史背景-370年代末80年代初，在減少有創(chuàng)性檢查趨勢的推動下，胸腔鏡的各種配套設(shè)備不斷改進(jìn)和更新，胸腔鏡術(shù)應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，發(fā)展形成了一門獨立學(xué)科—電視胸腔鏡外科術(shù)（VATS）它已被廣泛用于鏡術(shù)再次引
4、起人們的興趣。隨著科技的發(fā)展，胸腔胸膜和肺實質(zhì)性疾病的診斷和治療兩方面。胸腔鏡概述-Thoracoscopy胸腔鏡手術(shù)是將胸腔鏡經(jīng)肋間插入胸膜腔，為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內(nèi)病變的機(jī)會，并可能對病變進(jìn)行診斷和（或）治療，包括內(nèi)科胸腔鏡及外科胸腔鏡。單穿剌硬質(zhì)胸腔鏡硬質(zhì)胸腔鏡內(nèi)科胸腔鏡可曲性胸腔鏡雙穿剌硬質(zhì)胸腔鏡硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡從左到右為：00和700目鏡、活檢鉗、帶旁工作道的內(nèi)鞘管、套管鞘、套管針芯、直內(nèi)鞘管硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡a胸腔鏡冷光源；b冷光源連接目鏡處；c通過直內(nèi)鞘的吸引管；d直內(nèi)鞘管的連接注射器處；e插有目鏡的活檢鉗操作柄單穿剌硬質(zhì)胸腔鏡新型的可彎
5、曲電子內(nèi)科胸腔鏡OLYMPUSLFT－240型電子胸腔窺鏡OLYMPUSLFT－240型電子胸腔窺鏡內(nèi)科胸腔鏡MedicalThoracoscopy內(nèi)、外科胸腔鏡的區(qū)別內(nèi)科胸腔鏡(medicalthoracoscopy)外科胸腔鏡(video-assistedthoracicsurgery)手術(shù)室或內(nèi)鏡室手術(shù)室局麻或局麻/鎮(zhèn)靜全麻呼吸內(nèi)科醫(yī)生麻醉與胸外科醫(yī)生1厘米切口3個切口創(chuàng)傷相對較小創(chuàng)傷相對較大電子胸腔鏡、簡單硬質(zhì)胸腔鏡、復(fù)雜非一次性耗材一次性耗材價格便宜相對昂貴內(nèi)、外科胸腔鏡的區(qū)別內(nèi)科胸腔鏡外科胸腔鏡胸膜炎病因的診斷主要用于微創(chuàng)外科手術(shù)胸膜固定術(shù)
6、（噴灑滑石粉）肺大皰氣胸的診斷與治療周圍型肺癌切除膿胸治療胸膜剝脫肺癌分期縱隔淋巴結(jié)活檢、間質(zhì)性肺疾病的活檢等VATS與內(nèi)科胸腔鏡的區(qū)別操作人員 操作器械 操作條件 麻醉方法操作目的內(nèi)科胸腔鏡禁忌證內(nèi)科胸腔鏡是一項安全的檢查，胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證。內(nèi)科胸腔鏡相對禁忌證內(nèi)科胸腔鏡相對禁忌證，包括：凝血功能障礙或抗凝治療期間患者血小板低于40×10/L者。呼吸衰竭患者。心功能不全及嚴(yán)重的心律失常、急性心肌梗塞者。嚴(yán)重肺動脈高壓者（平均肺動脈壓大于35mmHg）。持續(xù)不能控制的咳嗽。極度虛弱。胸腔鏡檢查方法術(shù)前準(zhǔn)備選擇好病例，術(shù)前進(jìn)行出凝血時間、
7、肺功能、血氣分析、血壓、心電圖等檢查。非氣胸患者進(jìn)行胸腔穿刺注氣300~800ml，形成人工氣胸后進(jìn)行胸部X線透視檢查，觀察有無胸膜粘連確定進(jìn)鏡部位。胸腔內(nèi)存在積液情況下人工氣胸的制作行胸穿，抽出液體，注入等量的空氣，空氣經(jīng)過無菌紗布過濾，800ml以上為理想，但不要少于300ml。拍片確診人工氣胸制作成功。胸腔內(nèi)存在積液情況下人工氣胸的制作行胸穿，抽出液體，注入等量的空氣，空氣經(jīng)過無菌紗布過濾，800ml以上為理想，但不要少于300ml。拍片確診人工氣胸制作成功。操作步驟術(shù)前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要時肌注杜冷丁50mg。健側(cè)臥位，皮膚消
8、毒，鋪無菌洞巾，于術(shù)側(cè)腋前線（或腋中線、腋后線）第4~6肋間局部麻醉，切開皮膚約1.5cm，以
