危重患者的病情觀察.ppt

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1、病情觀察和危重病人的護(hù)理費(fèi)縣人民醫(yī)院丁月華定義危重病人是指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征的改變，瞳孔、意識(shí)的變化，精神狀態(tài)的紊亂，排泄物的異常等都能提示危重病人的狀況。病情的觀察病情觀察是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)視、觸、嗅、聽(tīng)等方法及醫(yī)療儀器設(shè)備來(lái)獲得病人資料的過(guò)程。病情觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從軀體到精神、心理都要觀察，從中篩選出有關(guān)信息，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提高依據(jù)。病情觀察是護(hù)士必須掌握的護(hù)理技巧，要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任心，淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，敏銳的觀察力，為危重病人的搶救贏得

2、時(shí)間。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察生命體征的觀察意識(shí)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察一般情況的觀察(一）發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)　發(fā)育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來(lái)比較是否正常。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來(lái)判斷。表情與面容　疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化，某些疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。如面頰潮紅或面色蒼白、雙目無(wú)神等。一般情況的觀察（二）皮膚與粘膜　皮膚、粘膜的顏色、溫濕度、彈性、有無(wú)出血、皮疹、水腫、黃疸、紫紺等情況是反映身體健康狀況的指標(biāo)，應(yīng)注意觀察。姿勢(shì)與體位　病人的姿勢(shì)與體位和疾病密切相關(guān)，不同的疾病可使病人采取不

3、同體位，有自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。如急性腹痛時(shí)，病人雙腿卷曲，借以減輕疼痛。一般情況的觀察（三）嘔吐物的觀察嘔吐是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見(jiàn)癥狀，它表現(xiàn)為胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出。嘔吐應(yīng)注意觀察嘔吐方式及嘔吐物的性質(zhì)、顏色、數(shù)量、次數(shù)，并做好記錄，以協(xié)助診斷。排泄物的觀察排泄物有糞、尿、汗液、痰液等，觀察其性質(zhì)與數(shù)量。睡眠　觀察睡眠的深淺度、時(shí)間、有無(wú)失眠等。生命體征的觀察（一）體溫的變化體溫低于35.0℃以下，多見(jiàn)于休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情危險(xiǎn)的征兆。體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；過(guò)高的發(fā)熱或持續(xù)高熱也是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。脈搏的變化測(cè)脈過(guò)

4、程中要注意脈搏的快慢、強(qiáng)弱和節(jié)律，如脈搏少于60次/分或多于140次/分，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。生命體征的觀察（二）呼吸的變化主要觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣或潮式呼吸；呼吸頻率多于40次/分或少于8次/分，都是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。血壓的變化觀察高血壓和休克病人的血壓具有特殊的意義。血壓高或低都是不正常現(xiàn)象。意識(shí)的觀察（一）根據(jù)意識(shí)障礙的程度可分為：嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲

5、鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。昏睡：接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡。昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。意識(shí)的觀察（二）昏迷按其程度可分為：淺昏迷和深昏迷。淺昏迷：意識(shí)喪失。對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，無(wú)語(yǔ)言應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令?？捎袩o(wú)意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作。瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射及生命體征無(wú)明顯改變。深昏迷：自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失，生命體征也常有改變

6、。瞳孔的觀察（一）瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。觀察瞳孔應(yīng)注意兩側(cè)的形狀、大小、邊緣對(duì)稱性及對(duì)光反射等。正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下直徑2.5～4mm，對(duì)光反射靈敏。瞳孔的觀察（二）雙側(cè)瞳孔散大：瞳孔直徑>５mm，稱瞳孔散大，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)等。雙側(cè)瞳孔縮?。和字睆?2mm，稱為瞳孔縮小，常見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類中毒等。一側(cè)瞳孔散大：見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝。一側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于腦疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹。雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤等。瞳孔的觀察（三）瞳孔對(duì)光反應(yīng)：以拇指和食指分開(kāi)上下眼瞼

7、，露出眼球，用聚光手電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)。正常人對(duì)光線反應(yīng)靈敏：當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光線或閉合眼瞼后又可增大。用手電筒直接照射瞳孔時(shí)，其大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重或昏迷病人。心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察包括病人的語(yǔ)言與非語(yǔ)言行為，情感反應(yīng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，價(jià)值觀、信念等。危重病人的情感反應(yīng)常見(jiàn)焦慮、恐懼與憂郁。危重病人的支持性護(hù)理對(duì)危重病人，護(hù)士應(yīng)做好支持性護(hù)理，以避免并發(fā)癥，防止感染，減輕病人痛苦，爭(zhēng)取早日康復(fù)。危重病人的支持性護(hù)理（一）加強(qiáng)臨床護(hù)理1）眼的保護(hù)眼