危重患者病情觀察ppt課件.ppt

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1、危重患者病情觀察神經(jīng)外二科緱楊楊自然界最完美的物質(zhì)大腦小腦腦干什么是危重患者？發(fā)病急病情重預(yù)后差神經(jīng)外科患者的病情觀察所涉及的問題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時(shí)、良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低死亡率。神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項(xiàng)目中以生命體征、意識(shí)觀察最為重要。病情觀察的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征意識(shí)狀況瞳孔的改變肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)CT檢查血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)腦電監(jiān)護(hù)生命體征觀察及意義24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、R、T等項(xiàng)目并

2、記錄。保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5℃以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，T要求控制在31-35℃。P緩慢、洪大，﹤60次/分，R慢、深大，BP升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識(shí)障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。—Cushing反應(yīng)（兩慢一高）。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的意義包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。(1)中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。特點(diǎn)：心率變化突然

3、，無規(guī)律性。(2)心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)的意義了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過高：可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血。（2）血壓過低有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭BP〈77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。BP〈40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。（3）CVP監(jiān)測(cè)正常值：6~12mmH2O；患者在脫水情況下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O循環(huán)系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測(cè)。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前,MAP應(yīng)

4、該維持>80mmHg，以確保良好的CPP。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開展腦的氧代謝監(jiān)測(cè)和腦功能監(jiān)測(cè)。貧血是常見的嚴(yán)重碩腦損傷后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免血色素盡可能維持>100g/l-或紅細(xì)胞壓積>0.30。繼發(fā)于頻腦損傷的高血壓也時(shí)常發(fā)生，當(dāng)收縮壓>160mmHg或平均動(dòng)脈化>110mmHg時(shí)可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。高血壓往往是對(duì)顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓：>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg.如果有碩內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓。生命體征的觀察及意義未經(jīng)明顯的意

5、識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動(dòng)過速、T波低平?；颊咴陝?dòng)而心率不加快，腦疝已形成。意識(shí)的觀察1.在神經(jīng)外科患者中，引起意識(shí)障礙的原因?yàn)楦鞣N因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。2.意識(shí)障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)

6、。3.意識(shí)觀察既重要又不易掌握。4.意識(shí)障礙程度可以分級(jí)表達(dá)，臨床常用兩種方法意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的分類以覺醒度改變?yōu)橹魇人⒒杷?、昏迷、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R(shí)模糊和譫妄狀態(tài)以意識(shí)范圍改變?yōu)橹麟鼥V狀態(tài)、漫游性自動(dòng)癥特殊的意識(shí)障礙最低意識(shí)狀態(tài)、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、植物狀態(tài)意識(shí)的觀察傳統(tǒng)方法：五個(gè)階段或級(jí)別1.意識(shí)清楚2.意識(shí)模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，最需關(guān)注和熟悉。在此階段對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯(cuò)亂、定向障礙（不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、躁動(dòng)、譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意

7、識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。3.淺昏迷：對(duì)語言已完全無反應(yīng)、對(duì)痛覺尚敏感。痛刺激時(shí)，能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或回避，或僅能皺眉。4.昏迷：痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失。可有鼾聲、尿潴留等。角膜反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)尚存在。5.深昏迷：對(duì)各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題動(dòng)態(tài)觀察患者神志的改變意義更大！Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)評(píng)分語言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避

8、4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不語1刺痛過伸2不動(dòng)1共計(jì)15分，低于8分者，預(yù)后不良，5—7分