《危重患者病情觀察》PPT課件

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1、危重患者病情觀察臨泉縣人民醫(yī)院危重患者病情嚴重、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險。病情觀察是臨床護理工作中的一項重要內(nèi)容。護士及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，通過分秒必爭的搶救和細致的生理心理護理，對患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著至關(guān)重要的作用。病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察二、急危重癥的快速識別要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423體溫Ttemperature呼吸Rrespiration脈搏Ppulse皮膚粘膜s

2、kin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye生命體征生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。1體溫（T）體溫應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37.5℃；體溫超過37.5℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴重。2心率P心率應(yīng)觀察頻率、節(jié)律的改變。正常

3、60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。如心率小于80%次/min，常見于顱內(nèi)壓增高、高鉀、洋地黃中毒等。大于120%次/min，常見于發(fā)熱、低鉀、甲亢、休克、低氧血癥等。最常見的心律失常是室性早搏和房顫。3呼吸R呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸頻率超過60次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。正常呼吸與脈搏年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1

4、401：3-1歲30-40110-1301：3-1：4-3歲25-30100-1201：3-1：4-7歲20-2580-1001：4-14歲18-2070-901：44血壓應(yīng)注意觀察血壓的高低、脈壓的大小、不同部位血壓差異，還應(yīng)特別注意血壓變化的原因。正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。5神志C正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模

5、糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6瞳孔A正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7尿量u正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。嬰兒每日400-500ml幼兒500-600ml學齡前600-800ml學齡期800-1400ml每日正常尿量（年齡-1）x100=

6、400ml學齡期每日排尿量小于400ml/m2學齡前小于300ml/m2嬰幼兒小于200ml/m2無尿:每日尿量小于50ml/m2多尿:大于3ml/(kg.h)或2400ml/24h14歲以上大于2.5L小兒體表面積(m2):體重(kg)+0.035+0.1大于30kg:體重(kg-30)x0.02+1.058皮膚黏膜S皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。意識狀態(tài)應(yīng)注意觀察意識障礙

7、的程度和意識障礙的伴隨癥狀及相關(guān)變化。若意識清醒的患者突然表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達能力減退或異常等應(yīng)特別注意。意識障礙程度的分類嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷意識障礙程度的分類嗜睡最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識障礙程度的分類意識模糊較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識障礙程度的分類昏睡病人處于熟睡狀態(tài)

8、，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又熟睡。意識障礙程度的分類淺昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明