危重患者的病情觀察課件

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1、危重病人的病情觀察與護(hù)理ＲＩＣＵ江芹２０１６．６什么是危重??？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察危重病人的病情監(jiān)測(cè)一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重病人的病情監(jiān)測(cè)危重病人的病情監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動(dòng)脈血?dú)夥治觯洪g歇性或連續(xù)性監(jiān)測(cè)PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監(jiān)測(cè)（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）危重病人的病情監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血

2、壓。必要時(shí)放置Swan－Ganz導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球?yàn)V過率（GFR）；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等.危重病人的病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)昏迷指數(shù)測(cè)定：Glasgow昏迷評(píng)分顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：持續(xù)〉200mmH2O為增高意識(shí)（嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷）Glasgow昏迷評(píng)分評(píng)定睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)，將三者得分相加來判斷顱腦損傷的輕重。13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中度顱腦損傷3-8分為重度顱腦損傷8分以下預(yù)后

3、差刺痛時(shí)，四肢過度伸展2分刺痛時(shí)，四肢松弛，無反應(yīng)1分Glasgow昏迷評(píng)分法危重病人的病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的測(cè)瞳孔1、正常瞳孔：3-4mm2、異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重病人的病情監(jiān)測(cè)肝臟功能監(jiān)測(cè)酶學(xué)監(jiān)測(cè)膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂危重病人的病情監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)(每立方毫米10～30萬(wàn))凝血酶原時(shí)間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）25s-37s凝血酶時(shí)間（TT）12s-16sD-二聚體測(cè)定纖溶系統(tǒng)主要因子，對(duì)于診斷與治療纖溶

4、系統(tǒng)疾?。ㄈ鏒IC,各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監(jiān)測(cè),有著重要的意義。危重病人的病情監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測(cè)血糖和血漿胰島素水平T3、T4測(cè)定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長(zhǎng)素（GH）、泌乳素（PRL）危重病人的病情監(jiān)測(cè)免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測(cè)免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動(dòng)脈血?dú)夥治龅菼CU護(hù)理特點(diǎn)及問題病人無家人陪伴環(huán)境陌生病痛折磨束縛多表達(dá)受限基礎(chǔ)護(hù)理工作量大靜脈注射用藥多管道護(hù)理多醫(yī)囑更改頻繁精神壓力大常見的護(hù)理問題及護(hù)理措施危重病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理清理呼吸道無效低效性呼吸形

5、態(tài)不能維持自主呼吸呼吸機(jī)依賴潛在危險(xiǎn)：窒息誤吸維持良好氣體交換危重病人的護(hù)理呼吸道護(hù)理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、反常呼吸、胸廓是否對(duì)稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、無創(chuàng)通氣6、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動(dòng)濕化、被動(dòng)濕化、氣道濕化液的間斷或持續(xù)的注入）8、機(jī)械通氣（病人、血?dú)夥治觥⒑粑鼨C(jī)參數(shù)）危重病人的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理組織灌注量改變(腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管)體液過多體液不足有體液不足的危險(xiǎn)心輸出量減少保障氧合與組織灌注危重病人的

6、護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。3、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時(shí)采取必要的措施。危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量保證營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN（鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理（使用器具、地點(diǎn)、膳食的組成和配制方法、保存、溫度、濃度、速度等）1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃2、使用動(dòng)力泵控制

7、速度，輸注速度逐漸遞增3、在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受喂養(yǎng)管的護(hù)理（固定、沖洗、更換、）危重病人的護(hù)理消化道護(hù)理病人的護(hù)理1、重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度（頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性）2、經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度；對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸

8、動(dòng)力藥物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）掌握“五度”刻度：交接班時(shí)注意觀察胃管刻度是否一致是否脫出角度：腸內(nèi)