慢性乙肝診治：從指南到實(shí)踐.pdf

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1、數(shù)患者屬于第一種類型攜帶者，即處慢性乙肝診治：從指南到實(shí)踐于免疫耐受狀態(tài)的患者，多數(shù)年齡較輕，肝功能正常，而HBV-DNA~高，往往大于l0拷貝／ml。此類患者100015北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心孫風(fēng)霞，杜宏波，周桂琴有可能隨著年齡的增長(zhǎng)或在某些因素的誘發(fā)下發(fā)展為活動(dòng)型肝炎，還會(huì)因HBV-DNA載量很高而致肝癌的發(fā)生2005年，我國(guó)正式出臺(tái)了第一部慢性乙肝防治指南(以下簡(jiǎn)稱《指率相對(duì)也高，因此，該患者群的長(zhǎng)期南》)，46過(guò)去了，在指南》的指導(dǎo)下，我國(guó)的慢性乙肝防治得到了進(jìn)一隨訪監(jiān)測(cè)要比第二類患者更為嚴(yán)密。步規(guī)范。北京

2、地壇醫(yī)院是肝病?？漆t(yī)院，每天收治大量來(lái)自全國(guó)各地的乙肝患(2)部分門(mén)診醫(yī)生忽略了《指者，這些患者大部分已先后經(jīng)過(guò)各級(jí)醫(yī)院的診治。從這些患者的診治情況看，南》中提出的“1年中連續(xù)隨訪3次有些醫(yī)生在臨床實(shí)踐中仍然存在不少的困惑甚至是誤解。本文將有關(guān)問(wèn)題提出以上”?；颊叩母闻K功能可能時(shí)而正并結(jié)合指南進(jìn)行分析，希望對(duì)大家的臨床實(shí)踐有所幫助。常，時(shí)而異常，僅憑1次的肝功能正((指南))在乙肝診斷上做出重大變更常就診斷為攜帶者容易把處于“免疫首次將慢性乙肝分為HBeAg1]lt性和HBeAg陰性者控制期”的肝炎患者誤診為攜帶者。1

3、區(qū)分兩者的重要意義因此一定要囑患者每隔3個(gè)月復(fù)查1次隨著聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，人們發(fā)現(xiàn)HBeAg陰性的患肝功能，如果均為正常方可診為乙肝者在逐年增加，也有很多存在病毒活躍復(fù)制，且存在肝臟炎癥活動(dòng)、病情進(jìn)病毒攜帶者。展。另外，相對(duì)HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝患者而言，HBeAg陰性慢性乙型肝炎患幫乙肝患者樹(shù)立正確的治療目標(biāo)者更易發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌。正是基于以上原因，HBeAg陰性慢性乙型肝◆指南》中提出的總體治療炎越來(lái)越受到重視。這也是《指南中把乙肝分為HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性慢目標(biāo)最大限度地長(zhǎng)期

4、抑制或消除性乙型肝炎的重要原因。HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維2臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防(1)部分醫(yī)生對(duì)HBeAg陰性還是陽(yáng)性重視不夠：在臨床實(shí)踐中還沒(méi)有正式止肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及應(yīng)用此診斷——HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎，在治療其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量前也沒(méi)有充分告知兩類患者預(yù)后的不同及抗病毒治療療程的差異。和延長(zhǎng)存活時(shí)間。(2)醫(yī)生與患者對(duì)“大、小三陽(yáng)”的理解存在很多誤區(qū)：通常認(rèn)為HBeAg◆現(xiàn)階段乙肝患者對(duì)治療的期陽(yáng)性、“大三陽(yáng)”則提示病

5、毒活躍復(fù)制，傳染性強(qiáng)；HBeAg陰性、“小三陽(yáng)”望(1)乙肝病毒徹底清除；(2)則提示病毒沒(méi)有活躍復(fù)制、傳染性小?！按笕?yáng)”病情重、難冶；“小三陽(yáng)”“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”；(3)病情輕．好冶。有一個(gè)較短的固定療程。首次將乙肝病毒攜帶者分為慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者◆因?yàn)榛颊邔?duì)治療的期望與總體l慢性HBV攜帶者的定義治療目標(biāo)存在差異，很多患者對(duì)抗病血清HBsAg,~I：IHBV-DNA陽(yáng)性、HBeAg或抗HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次毒治療產(chǎn)生了畏懼(長(zhǎng)時(shí)間用藥造成以上，血清ALT~NAST均在正常范

6、圍之內(nèi)，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、耐藥變異帶來(lái)的困擾)和2非活動(dòng)性HBsAg攜帶者的定義懷疑(對(duì)一個(gè)普通的看上去沒(méi)有明顯血清HBsAg[~H性、HBeAg陰性、抗HBe陽(yáng)性或陰性，HBV-DNA檢測(cè)不到癥狀的乙肝患者，多年以后可能發(fā)生(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝肝硬化和肝癌的認(rèn)識(shí)不夠)。因此抗組織學(xué)檢查顯示：Krlodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病病毒治療還不是非常深入患者之心。變輕微。那么作為醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行耐心的宣3臨床醫(yī)生容易忽

7、視的問(wèn)題教就顯得非常重要，這是患者接受一(1)經(jīng)常把所有的攜帶者混為一談，在處理上也沒(méi)有進(jìn)行區(qū)分。就診的多個(gè)治療方案并長(zhǎng)期堅(jiān)持的基本前提。舉例而言，如果我們事先沒(méi)有跟患者講清楚抗病毒治療的首要目標(biāo)是長(zhǎng)期(1)普通Ⅱ干擾素(IFN·Ⅱ)：5抑制病毒復(fù)制，患者的期待可能是“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”，當(dāng)患者用藥半年MIU，3次／周或1次／d，皮下或肌內(nèi)注后HBV-DNA已經(jīng)陰轉(zhuǎn)，但是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”，患者可能會(huì)出射，一般療程為6個(gè)月，如有應(yīng)答，現(xiàn)焦躁情緒，甚至?xí)?duì)治療表示懷疑，可能會(huì)擅自停藥。為提高療效亦可延長(zhǎng)療程

8、至1年或更長(zhǎng)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。仔細(xì)領(lǐng)會(huì)指南精神，嚴(yán)格把握抗病毒適應(yīng)證(2)長(zhǎng)效IFNa一2a：l8Ogg，1次指南中提出的抗病毒適應(yīng)證／周，皮下注射，療程1年。(1)HBV-DNA≥10拷貝／ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝／m1)；(2)ALT(3)拉米夫定：治療1年時(shí)，如≥2X正常值上限(ULN)；如用干擾素治療