保護(hù)性肺通氣策略jtt.ppt

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1、肺保護(hù)性通氣策略在圍術(shù)期應(yīng)用陜西漢中32012015,03/07呼吸機(jī)所致肺損傷的種類機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷肺容積傷:主要與過大的吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉有關(guān)。氣壓性損傷:因肺內(nèi)壓升高引起的肺組織損傷。肺泡和周圍血管間隙顎壓力梯度增大,導(dǎo)致肺泡破裂。肺萎陷傷:因肺泡膨脹不全或萎陷導(dǎo)致的肺損傷。肺損傷病人呼氣末容積過低時,肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失,加重肺不張和肺水腫。同時,由于病變的不均一性,在局部的擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強(qiáng)的剪切力也可引起嚴(yán)重的肺損傷。生物性損傷:因炎性介質(zhì)的產(chǎn)生并釋放到肺泡或體循環(huán),引起肺或其它

2、器官的損傷。1974年,Webb和Tierney進(jìn)行大鼠實驗,將大鼠分別以14、30、45cmH2O的氣道壓進(jìn)行正壓通氣。結(jié)果:以14cmH2O壓力持續(xù)通氣1h后,沒有異常出現(xiàn);30cmH2O通氣1h之后,肺間質(zhì)出現(xiàn)中度水腫;45cmH2O通氣13-35min即出現(xiàn)肺泡腔內(nèi)水增多。結(jié)論:機(jī)械通氣本身可以導(dǎo)致肺損傷和肺水腫,并與氣道壓相關(guān)。壓力越高,肺損傷越易發(fā)生,肺水腫也越明顯。Dreyfuss,etal.Highinflationpressurepulmonaryoedema:respectiveeffectsofhighairwaypressure,hig

3、htidalvolumeandexpiratorypressure.Am.Res.Repir.Dis.1988.137:1159目的:研究肺容量與氣道壓對肺損傷的作用方法:保持PIP為45cmH2O時,給未開胸大鼠以大VT或小VT行機(jī)械通氣。小VT通氣時通過限制胸壁活動來達(dá)到高PIP。結(jié)果:大VT組發(fā)生通透性肺水腫及超微結(jié)構(gòu)的變化,小VT組未出現(xiàn)上述變化。Dreyfuss對另一組大鼠通過鐵肺行負(fù)壓通氣,結(jié)果在大VT通氣時肺水腫還是產(chǎn)生了。認(rèn)為:VT增加是機(jī)械通氣引起肺水腫的主要原因;VILI主要是容量傷(volutrauma),與潮氣量有密切關(guān)系。大Vt可使肺

4、泡過度牽張直接損傷肺泡壁、肺表面活性物質(zhì)的活性及肺血管基底膜,導(dǎo)致肺泡斷裂和微血管通透性增加。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置的變遷VT12~15ml/kg≤10ml/kg≤6ml/kg氣道壓30~35cmH2O≤30cmH2O≤20cmH2OPEEP0~5cmH2O≤10cmH2O≤15cmH2O目前對健康肺的通氣參數(shù)設(shè)置仍無專家共識保護(hù)性肺通氣策略的三個里程碑第一個里程碑:PEEP的應(yīng)用第二個里程碑:低潮氣量,高PEEP,可允許性高碳酸血癥第三個里程碑:肺開放復(fù)張策略PEEP的應(yīng)用PEEP不僅具有肯定的改善肺氣體交換功能作用,而且還是重要的保護(hù)性肺通氣技術(shù)PEEP可保持肺

5、在呼氣末的開放,使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴(kuò)張,從而避免損傷的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮,極大地減少因剪切力造成的肺損傷。無固定數(shù)值:在實際應(yīng)用時,可根據(jù)氧和狀態(tài)、氣道阻力、血流動力學(xué)等多個指標(biāo)對PEEP進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般從低水平開始,逐漸上調(diào)待病情好轉(zhuǎn),再逐漸下調(diào)。最佳PEEP:一般在FiO2≤60%的條件下,使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。PEEP的設(shè)置低潮氣量以往呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置為大于8~10ml/kg,肺保護(hù)性通氣將潮氣量設(shè)為4·8ml/kg,或盡量使平臺壓不超過30·35cmH2O。在對潮氣量和平臺壓進(jìn)行限制后,分鐘肺泡通氣量

6、降低,PaCO2隨之升高,但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平。一般認(rèn)為血PH不低于7.2和PaCO2在60~70mmHg之間是可以接受的。PaCO2過高時通過增加呼吸頻率來降低PaCO2。腦水腫、肺動脈高壓。嚴(yán)重心律失常、腦血管意外和顱內(nèi)高壓則列為禁忌。允許高碳酸血癥利:肺容量增加,肺順應(yīng)性、通氣血流比值改善,血氧上升弊:高氣道壓損傷,高容積損傷,維持時間短暫肺開放/復(fù)張策略的利與弊肺開放/復(fù)張策略的注意事項單純PEEP不能使肺復(fù)張,但能保持肺的復(fù)張。肺開放復(fù)張策略的實施最好在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。有可能多次重復(fù)實施。壓力控制模式比容量控制模式更好。嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化。

7、ICU外的肺保護(hù)性通氣2000年的一項隨機(jī)對照臨床試驗證實,低VT通氣可以提高接受機(jī)械通氣的ARDS患者的存活率。該研究結(jié)果是此領(lǐng)域的一個重要里程碑,即將低VT通氣作為ARDS患者機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。除外低VT通氣策略,實驗室的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)證實了另外一項保護(hù)性通氣策略,即維持肺容量。肺保護(hù)性通氣策略對ALI/ARDS是有益的;對健康肺可減輕炎性反應(yīng),但不能預(yù)防。在臨床上對健康肺是否有必要應(yīng)用保護(hù)性通氣策略?臨床情況比較復(fù)雜,研究結(jié)果各異,尤其是手術(shù)患者,存在許多可引起肺損傷的危險因素。因此,應(yīng)注意二次或多重打擊導(dǎo)致的急性肺損傷。Sundar的研究結(jié)果說明,

8、低Vt通氣對于已存在ALI危險因素者可

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