惡病質(zhì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持.doc

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1、.第十二章惡病質(zhì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持永華偉周業(yè)平學(xué)習(xí)目標(biāo):1、掌握惡病質(zhì)發(fā)病機(jī)制，高危因素，診斷與預(yù)防策略2、掌握惡病質(zhì)的常用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法及可能有效的治療藥物3、掌握與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的病發(fā)癥-在喂養(yǎng)綜合征預(yù)防與處理＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝惡病質(zhì)(Cachexia)臨床常指的是蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良(Proteinenerggymalnutrition)極度消瘦狀態(tài)，是因食物供應(yīng)不足或者疾病因素引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏病，由于饑餓或疾病造成機(jī)體嚴(yán)重消耗，生理功能調(diào)節(jié)衰竭是臨床疾病終末期表現(xiàn)，影

2、響疾病的結(jié)局。過(guò)去在世界各地特別是不發(fā)達(dá)國(guó)家由于經(jīng)濟(jì)文化科學(xué)技術(shù)落后，尤其是自然災(zāi)害與戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，食品供應(yīng)不足，發(fā)病率高，近二十年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的好轉(zhuǎn)，科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療水平的提高，惡病質(zhì)患者已..很少見(jiàn)，但在某些特殊情況下，如地震災(zāi)害，受困傷員在無(wú)食品供應(yīng)的空間時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，處于長(zhǎng)期饑餓狀態(tài)或某些疾病引起機(jī)體極度消耗代嚴(yán)重失衡胃腸功能紊亂，包括攝入、吸收、轉(zhuǎn)化、利用多個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)，如：大面積燒傷、嚴(yán)重感染、膿毒癥、癌癥和一些難治的，慢性消耗性疾病，注意不到或措施執(zhí)行不力，仍有發(fā)病的危險(xiǎn)，一但發(fā)展到惡病質(zhì)狀態(tài)，治療難度很大，死

3、亡率很高。因而必須引起重視，加強(qiáng)預(yù)防措施，避免發(fā)病。一.病因，發(fā)病機(jī)制，臨床分型：根據(jù)病因可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性是因食物供應(yīng)不足，蛋白質(zhì)—能量不能滿足生理需要.繼發(fā)性是機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求增加，該病的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病例生理過(guò)程，常伴有系統(tǒng)各器官的病理改變。起病初期機(jī)體通過(guò)生理調(diào)節(jié)降低對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需要，使機(jī)體在低營(yíng)養(yǎng)水平的環(huán)境中生存，但損傷程度加重，生理調(diào)節(jié)功能衰竭，便引起機(jī)體死亡。臨床上個(gè)體差異，嚴(yán)重程度和發(fā)病的持續(xù)時(shí)間分為消瘦型（Marasmus）浮腫型（Kwashiorkor）混合型（Marasm

4、us—Kwashiorkor）根據(jù)營(yíng)養(yǎng)缺乏程度分為輕，中、重，三度。1、消瘦型由于能量嚴(yán)重不足所致。其特點(diǎn)為消瘦，皮下脂肪消失，皮膚干燥松弛及失去彈性和光澤，消瘦嚴(yán)重者呈“皮包骨頭”樣（skinandbones）.頭發(fā)枯黃稀疏、容易脫落，雙頰凹陷呈猴腮狀。患者體弱無(wú)力，萎靡不振，脈搏細(xì)緩，血壓、體溫偏低，臟器官萎縮，淋巴結(jié)易觸及。2.低蛋白血癥型或急性臟蛋白消耗型(Kwashiorkor)..該型常見(jiàn)于長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入不足或創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激狀態(tài)下。與marasmus型不同，該型伴有明顯的生化指標(biāo)異常，主要為血漿白蛋白值

5、明顯下降和淋巴計(jì)數(shù)下降。病人脂肪儲(chǔ)備和肌肉塊可在正常圍，因而一些人體測(cè)量指標(biāo)仍正常，但臟蛋白質(zhì)迅速下降，毛發(fā)易拔脫,水腫及傷口愈合延遲。對(duì)此型病人若不采用有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可因免疫力受損，導(dǎo)致格蘭氏陰性菌敗血癥或嚴(yán)重真菌感染。3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrition)該型為最嚴(yán)重的一類營(yíng)養(yǎng)不良，是由于蛋白質(zhì)和熱量的攝入不足和嚴(yán)重消耗性疾病所致。常見(jiàn)于大面積嚴(yán)重?zé)齻?，晚期腫瘤和消化道瘺等病人。這類病人由于能量?jī)?chǔ)備少，在應(yīng)激狀態(tài)下，體蛋白急劇消耗，極易發(fā)生感染和傷口不愈等并

6、發(fā)癥，病情危重，死亡率高。二、易導(dǎo)致惡病質(zhì)的高危人群1體重嚴(yán)重丟失：如低于理想體重20％以上，6個(gè)月體重下降超過(guò)10％，1個(gè)月體重下降超過(guò)5%。2.嚴(yán)重高代狀態(tài)：如高熱、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)⊙Y、重度骨折及惡性腫瘤等。3.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)素丟失增加：如腸瘺、開(kāi)放性創(chuàng)傷、長(zhǎng)期失血、潰瘍滲出、嚴(yán)重腹瀉及嘔吐等。4.難以控制的慢性消耗性疾?。喝缣悄虿?、心腦管疾病、慢性肺病、艾滋病、肝病、腎病、風(fēng)濕病等。5.胃腸道疾患或手術(shù)：如吸收不良、短腸綜合征、胃腸道瘺、重癥胰腺炎等6.使用某些藥物或治療：如放療、化療等三.惡病質(zhì)的診斷..通過(guò)疾

7、病史、多種臨床表現(xiàn)、指標(biāo)或綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)均可了解患者的營(yíng)養(yǎng)耗竭惡病質(zhì)狀態(tài)。但各種單一指標(biāo)均僅代表某一臟器或組織的功能，并不能代表全身的功能情況。比如近期體重非自主減少是營(yíng)養(yǎng)不良最重要的指標(biāo)之一，但應(yīng)結(jié)合臟功能的測(cè)定指標(biāo)，如握力、血漿蛋白等。當(dāng)短期體重減少超過(guò)10%，同時(shí)血漿白蛋白<30g/l時(shí)，可作為判定病人存在嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的參考證據(jù)。而單獨(dú)靠血漿白蛋白<30g/l則可以作為重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的參考，但要同時(shí)考慮其肝腎功能是否正常。同時(shí)影響血漿白蛋白濃度的因素主要包括：①白蛋白的合成速度；②白蛋白的容量及分布空

8、間的大??；③白蛋白分解代的速率；④有否存在大量白蛋白丟失；⑤是否出現(xiàn)體液分布狀態(tài)的大的改變等等。比如在癌癥等高度應(yīng)激狀態(tài)下，白蛋白的合成代降低，而分解代增加。燒傷、腎臟病變及其他可引起蛋白質(zhì)丟失的疾病均可造成白蛋白丟失。此外，氮平衡(nitrogrnbalance,NB)也是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的較可靠與常用指標(biāo)。一般食物蛋白質(zhì)的氮的平均含量