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1、高血壓病的藥物治療*治療按照最高血壓的分類決定?有體位性低血壓危險的患者初始治療時慎用聯(lián)合用藥?慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標血壓應(yīng)<130/80mmHg成人血壓的分類類別收縮壓(mmHg)舒張(mmHg)理想血壓正常血壓正常高值高血壓1級(輕度)亞組:臨界高血壓2級(中度)3級(中度)單純收縮期高血壓亞組:臨界收縮期高血壓<120和<80<130和<85130~139或85~89140~159或90~99140~149或90~94160~179或100~109≧180或≧110≧140和<90140~149和<90根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物利尿劑,ACEI,ARB,β受
2、體阻滯劑,CCB有強適應(yīng)證血壓沒有達標(<140/90mmHg,對于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg)初始藥物治療生活方式改變2期高血壓(SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg)大多數(shù)患者需兩種藥物合用,常用利尿劑+ACEI,或ARB,或β受體阻滯劑,或CCB1期高血壓(SBP140-159或DBP90-99mmHg)多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑,可考慮應(yīng)用ACEI,ARB,β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用沒有強適應(yīng)證血壓未達標調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達標考慮請高血壓專家會診高血壓治療流程高血壓藥物治療的原則①藥物選擇,推薦個體化的
3、原則;②起始量,從較小劑量開始,避免或減少不良反應(yīng);③反應(yīng)好,但未達標,可加量(耐受的前提下)④一種藥物反應(yīng)不佳,可考慮聯(lián)合用藥;聯(lián)合用藥益處,增加血壓達標率,減少副反應(yīng);⑤耐受性差或出現(xiàn)不良反應(yīng)需更換藥物;⑥選用長效藥物,平穩(wěn)降壓,增加順從性,減少血壓波動和對靶器官的損害;⑦服藥療程,因人而異;強調(diào)高血壓病需終身監(jiān)測血壓,而并不一定是終身服藥;⑧停藥方式:逐步減量,密切觀察,定期監(jiān)測。降壓藥的種類種類噻嗪類利尿劑襻利尿劑抗醛固酮利尿劑?阻滯劑鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(維拉帕米,地爾硫卓)ACE抑制劑ARB?阻滯劑利尿劑:目前的地位利尿劑,特別是噻嗪類利尿劑,
4、是降壓治療中不可或缺的藥物。長期的臨床觀察和大規(guī)模研究證實了其長期小劑量應(yīng)用不會對代謝和心腦血管疾病有大的不良影響,當然對血鉀、尿酸、脂代謝等指標需進行定期檢測。利尿劑的地位,在新的世紀中重新被確認,當然也和其價廉物美緊密相關(guān)。連美、歐、日等經(jīng)濟發(fā)達國家也對成倍增長的巨額醫(yī)療費用感到壓力頗重。很多降壓藥物的長期應(yīng)用,特別是血管擴張藥物,可導致水鈉潴留,使得其降壓作用減弱,出現(xiàn)臨床所謂降壓藥物耐受或高血壓抵抗等臨床表現(xiàn),增加利尿藥物,可協(xié)同降壓作用。國人攝入鹽分過多,利尿劑可減輕水鈉潴留,可作為國內(nèi)降壓藥物聯(lián)合治療中一個重要組分。利尿劑種類袢利尿劑:代表呋塞米,不僅作
5、用于腎小管髓袢,而且對腎小管其它各段均有作用,此類利尿劑呈明顯劑量——效應(yīng)關(guān)系,隨著劑量的增加利尿效果更明顯。,引起低鈉低鉀,胃腸道不適,低血壓,血液抑制,還有個很重要的副作用:耳毒性。利尿作用最強。噻嗪類:代表氫氯噻嗪,主要作用在腎臟的遠曲小管,抑制鈉的重吸收,這樣鈉被排出去了,水也就跟著排出去了。副作用:腎損害,所以有腎臟疾病的不宜使用,低鉀低鈉血癥,低血壓,血液抑制。利尿效果不如袢利尿劑。醛固酮拮抗劑:代表螺內(nèi)酯,為醛固酮的競爭抑制劑作用于遠曲腎小管和集合管的皮質(zhì)段,這一類藥主要的副作用是高鉀血癥,血液抑制。利尿作用較弱。新型袢利尿劑:托拉塞米,且為保鉀袢利尿
6、劑。鈣拮抗劑降壓作用的特點①對高血壓患者的降壓幅度大,正常血壓患者對鈣拮抗劑的反應(yīng)不明顯;②藥物起效迅速、降壓平穩(wěn)、副作用小,服藥順從性良好;③降壓同時不降低腦、冠脈和腎的血流,突然停藥不會引起血壓反跳;④對高血壓合并冠心病、心力衰竭、周圍血管病的也有效;⑤短期和長期治療均有效,且長期治療可使左心室肥厚消退,并防止動脈粥樣硬化發(fā)生;⑥新一代的長效鈣括抗劑作用周期長,服藥次數(shù)少,使用方便;⑦因不增加心率,故不增加心肌耗氧,不產(chǎn)生體位性低血壓;⑧對代謝無影響:對血脂、血糖和電解質(zhì)無不良影響。常用的鈣拮抗劑①硝苯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑的代表藥,降壓作用明顯,但副作用也明
7、顯。由于其為短效制劑,盡管每日服用3次,每次10mg,仍使血壓有較大的波動,不主張用于高血壓病的長期治療;②硝苯地平控釋片(商品名拜新同)每片含心痛定30mg,可在24小時內(nèi)恒速釋放,適于每日服藥一次(即30mg晨間頓服),但不能咬碎;③氨氯地平(商品名絡(luò)活喜)為新一代二氫吡啶類藥,是一種緩釋劑,它對血管組織更具有選擇性,幾乎無負性肌力和負性頻率作用,且不影響心肌傳導系統(tǒng),其半衰期為35~50小時,有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點,其血管擴張作用是逐漸產(chǎn)生的,故不易出現(xiàn)急性低血壓。用量為5mg每日1次,視臨床反應(yīng),最大劑量可增至每日1次10mg;④非洛地平(商品名