病案書寫規(guī)范.doc

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1、病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風、評價醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。為進一步加強病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2003版）等的要求，結合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡1、科主任與護士長為責任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負責，護士長對病案中的有關護理部分負責。各護理單元也應明確一名質(zhì)控護士（名單報醫(yī)務

2、處備案）對病案相關部分進行督促和檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。2、病案室和醫(yī)務處邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控和終末評定，每月將評定結果上報醫(yī)務處。醫(yī)務處每月在《質(zhì)量考核通報》中向全院通報上月出院病人病案質(zhì)量終末評定情況，并負責提出與相應科室效益工資掛鉤。3、醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術病例討論、新開展手術討論等），并負責對乙級、丙級病案作最終評定。每年定期對新工作人員進行病案書寫培訓，不定期對住院醫(yī)生進行病案書寫考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求1、病案首頁自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)

3、一的病案首頁。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財務部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其他要求逐項填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應在患者出院時一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項填寫。2、入院錄新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實習醫(yī)生不得書寫入院錄。進修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨立項的?？魄闆r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時間、結果。外院的病理

4、、X線片等報告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關科室會診，并出具會診報告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復印件）留存在病案中，若檢查時間超過2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復查。3、病程錄首次病程錄、術后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對病人住院全過程進行小結，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結果、出院診斷及出院后需

5、要特別注意的方面。手術患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時在最后一次病程記錄中詳細說明原因和處理方法。4、疑難危重病例討論入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應及時匯報科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關專家參加，必要時可邀請其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應包括討論的時間，地點，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結并審簽。5、會診記錄申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結果，請求會診的目

6、的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上認真記錄會診意見，主要內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結果、診斷、處理意見、簽名、會診時間（如為急會診，須具體到時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單上簽署會診意見，病程記錄應反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導意見。院內(nèi)集體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。6、術前討論凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認真進行術前討論。原則上無術前討論錄和科主任審核簽字的手術審批，醫(yī)務處不予辦理。討論內(nèi)容重點為手術方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施，記錄格式與病案討論記錄

7、一致，但需注明“術前討論記錄”。其它特殊病例（外賓、老干部、知名人士，手術致殘或毀容、同一病人24小時內(nèi)再次手術，外院會診手術，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應提請科主任及時組織討論并作詳細記錄放入病案。必要時匯報醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織討論。（詳見“術前討論制度”）7、手術記錄原則上手術記錄應由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術記錄必須經(jīng)過主刀醫(yī)師審閱，并簽名以示負責。新、大、疑難、特殊手術，必須由主