醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范

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1、醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范第一章病歷書寫基本要求一、病歷書寫要求1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，語句通順，表述準確，字跡清晰，標點正確。病歷內容不得隨意刪除、涂改、刀刮或粘貼。4、醫(yī)務人員應親筆簽署可辨認的全名，住院醫(yī)師不得摹仿代替上級醫(yī)師簽名。5、病歷書寫應當使用電子病歷

2、，特殊情況可用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。門（急）診病歷和需復寫的資料使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，或使用電子病歷。6、書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，不能用“眼黃”、“咽紅”等非醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病人敘述的診斷名稱和藥名應加引號。7、書寫過程中如出現(xiàn)錯字或上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷時，應保持原記錄清楚可辨。用雙線劃在錯誤處，不得涂抹掩蓋或去除原來的字跡，醫(yī)師須在修改處簽名，并注明修改日期。8、醫(yī)師在進修期間應至少完成一份入院病歷。實習醫(yī)師在實習期間應至少完成三份入院病歷（大內科、大外科

3、及專科各一份），并須經(jīng)住院醫(yī)師審閱后簽名。同時由住院醫(yī)師另寫一份入院記錄一并入檔。9、對有創(chuàng)檢查和治療須征得病員書面同意并由病員本人簽署同意書后方可進行。病員如不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；病員因病無法簽字時，應由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救病員，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向病員說明情況的，應將有關情況通知病員近親屬，由病員近親屬簽署同意書，并及時記錄；病員無近親屬或者病員近親屬無法簽署同意書的，由病員的法定代理人或者關

4、系人簽署同意書。10、電子病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內，便于上級醫(yī)師審閱。11、電子病歷打印后，由住院醫(yī)師用藍黑墨水筆在電子病歷簽名前面再次親筆簽名，以起法律效應。12、電子病歷中凡需中高級職稱醫(yī)師親筆簽名處（如病歷首頁、中高級職稱醫(yī)師查房記錄等），必須由本人親筆簽名。13、醫(yī)師書寫電子病歷時可有限度的拷貝?？颇０宀v或同種病歷需要的部分，絕不允許對病歷模板不進行任何修改全盤拷貝。對不需要的部分必須及時刪除，同時補充新的臨床資料,避免無關內容的出現(xiàn)。14、對已完成的電子病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。病歷須在病員出院后三天之內提交病案

5、室歸檔。15、科室應及時更換打印機墨盒或色帶，保證打印字跡清晰可辨，以利于病歷長期保存。二、病歷書寫時限要求1、門(急)診病歷應當由接診醫(yī)師在病員就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。2、首次病程記錄應在病員入院8小時內完成。3、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于病員入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄應當于病員出院后（或死亡后）24小時內完成。4、病危病員應根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記一次，記錄時間應具體到分鐘；病重病員，至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的病員，至少3天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定

6、的慢性病病員，至少5天記一次病程記錄。報病危、病重者，主管醫(yī)師應及時填寫3份“病危重通知單”，1份交病員家屬，1份交病員工作單位，1份隨病歷入檔。5、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于病員入院48小時內完成。6、科主任或具有副主任醫(yī)師資格以上的醫(yī)師首次查房記錄應于病員入院一周之內完成。7、手術記錄應在術后24小時內完成。8、術后首次病程記錄應在病員術后即時完成。并應連續(xù)記3天病程記錄。9、因搶救急危病員，未能及時書寫搶救記錄時，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。10、轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在病員轉出科室前書

7、寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于病員轉入后24小時內完成。11、病員入院24小時之內需轉科者，應由轉出科室書寫詳細的24小時內入院轉科記錄。轉入科室醫(yī)師于病員轉入后24小時內完成轉入記錄。無論轉科與否，病員的檢診和處置均應在2小時之內進行，并完成8小時內首次病程記錄。12、病情小結應每月總結一次。13、出院記錄應在病員出院后24小時內完成。14、死亡記錄應在病員死亡后24小時內完成。15、死亡病歷討論記錄應在病員死亡一周內完成。16、危重病員護理記錄的記錄時間應當具體到分鐘。第二章門（急）診病歷書寫要求一、門(急)診病歷內容包括門診

8、病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。二、門(急)診病歷首頁(門診手冊封面)內容應當