醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

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1、醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章病歷書(shū)寫(xiě)基本要求一、病歷書(shū)寫(xiě)要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。2、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，語(yǔ)句通順，表述準(zhǔn)確，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷內(nèi)容不得隨意刪除、涂改、刀刮或粘貼。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認(rèn)的全名，住院醫(yī)師不得摹仿代替上級(jí)醫(yī)師簽名。5、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用電子

2、病歷，特殊情況可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，或使用電子病歷。6、書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不能用“眼黃”、“咽紅”等非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病人敘述的診斷名稱(chēng)和藥名應(yīng)加引號(hào)。7、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字或上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，應(yīng)保持原記錄清楚可辨。用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)誤處，不得涂抹掩蓋或去除原來(lái)的字跡，醫(yī)師須在修改處簽名，并注明修改日期。8、醫(yī)師在進(jìn)修期間應(yīng)至少完成一份入院病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)期間應(yīng)至少完成三份入院病歷（大內(nèi)科

3、、大外科及專(zhuān)科各一份），并須經(jīng)住院醫(yī)師審閱后簽名。同時(shí)由住院醫(yī)師另寫(xiě)一份入院記錄一并入檔。9、對(duì)有創(chuàng)檢查和治療須征得病員書(shū)面同意并由病員本人簽署同意書(shū)后方可進(jìn)行。病員如不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；病員因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字；沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救病員，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病員說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知病員近親屬，由病員近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄；病員無(wú)近親屬或者病員近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由病員的法定

4、代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。10、電子病歷寫(xiě)滿(mǎn)一頁(yè)后，必須及時(shí)打印出來(lái)歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)醫(yī)師審閱。11、電子病歷打印后，由住院醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在電子病歷簽名前面再次親筆簽名，以起法律效應(yīng)。12、電子病歷中凡需中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師親筆簽名處（如病歷首頁(yè)、中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄等），必須由本人親筆簽名。13、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)可有限度的拷貝專(zhuān)科模板病歷或同種病歷需要的部分，絕不允許對(duì)病歷模板不進(jìn)行任何修改全盤(pán)拷貝。對(duì)不需要的部分必須及時(shí)刪除，同時(shí)補(bǔ)充新的臨床資料,避免無(wú)關(guān)內(nèi)容的出現(xiàn)。14、對(duì)已完成的電子病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。病歷須在病員出院后

5、三天之內(nèi)提交病案室歸檔。15、科室應(yīng)及時(shí)更換打印機(jī)墨盒或色帶，保證打印字跡清晰可辨，以利于病歷長(zhǎng)期保存。二、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求1、門(mén)(急)診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在病員就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2、首次病程記錄應(yīng)在病員入院8小時(shí)內(nèi)完成。3、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于病員出院后（或死亡后）24小時(shí)內(nèi)完成。4、病危病員應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少記一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重病員，至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的病員，至少3天記一

6、次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病病員，至少5天記一次病程記錄。報(bào)病危、病重者，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)3份“病危重通知單”，1份交病員家屬，1份交病員工作單位，1份隨病歷入檔。5、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病員入院48小時(shí)內(nèi)完成。6、科主任或具有副主任醫(yī)師資格以上的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于病員入院一周之內(nèi)完成。7、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。8、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在病員術(shù)后即時(shí)完成。并應(yīng)連續(xù)記3天病程記錄。9、因搶救急危病員，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。10、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科

7、室醫(yī)師在病員轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病員轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。11、病員入院24小時(shí)之內(nèi)需轉(zhuǎn)科者，應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的24小時(shí)內(nèi)入院轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病員轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。無(wú)論轉(zhuǎn)科與否，病員的檢診和處置均應(yīng)在2小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行，并完成8小時(shí)內(nèi)首次病程記錄。12、病情小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。13、出院記錄應(yīng)在病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。14、死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。15、死亡病歷討論記錄應(yīng)在病員死亡一周內(nèi)完成。16、危重病員護(hù)理記錄的記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求一

8、、門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)