病案書寫基本規(guī)范解析

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1、病案書寫基本規(guī)范“解析”醫(yī)療損害責任第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。?解析：?一、病歷的性質：診療行為的法定載體。是證據！即記錄診療行為的書證。?二、特性：?1、合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形式合法、內容合法、書寫人合法。?2、客觀性：客觀的記錄診療事實。?3、相關性：內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關一致。?4、主觀性：有醫(yī)務人員的主觀分析判斷。?5、唯一性：原始病歷只有一份。?三、分類：?1、主觀病歷：記錄醫(yī)務人員對患

2、者病情的診斷、分析、研究等內容。如病程記錄、病例討論記錄、會診記錄等。?2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內容。如住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。?四、病歷的所有權：醫(yī)療機構——按照物權法的規(guī)定，物質形態(tài)意義上的病歷資料的所有權應當屬于醫(yī)療機構所有。因為書寫病歷的紙張為醫(yī)療機構提供；醫(yī)務人員書寫病歷是職務行為。即使是門診手冊，所有權也應當歸屬醫(yī)療機構。?五、病歷保管的義務人：醫(yī)療機構。有法律另有規(guī)定的，按有關規(guī)定辦理。如門診手冊由患者保管。?六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長期保

3、存。?七、影響病歷證據效力的主要問題：?1、篡改病歷。?2、后補病歷。?3、夾雜其他患者的病歷資料。?4、檢查結果無依據。?5、漏記。?6、不符合規(guī)定的涂改。?7、記錄時間有誤。?8、與實際情況不符。?9、內容不全。?10、無資質人員書寫。?11、內容相互矛盾。?12、簽名不規(guī)范。?八、患者查閱、復印病歷資料權利的行使：?1、可查閱的范圍：客觀病歷。?2、無民事行為能力人、意識障礙患者、死亡病人以及患者授權的，由其親屬或監(jiān)護人代理行使權利。?3、患者行使查閱、復印病歷資料權利的限制條件：?（1）病歷資料中包含可能傷害患者身體和精神健康的。?（2）病歷資料中雖然只有部分內容可能傷害患者的身體

4、和精神健康，但因此又無法提供其他資料。?九、患者對病歷效力提出異議的認定：?1、異議成立，能夠否定病歷的真實性。?2、異議成立，但有其他資料能夠證明病歷的真實性。?3、異議不成立的情形：?（1）異議的內容不符合有關規(guī)定。如《病歷書寫規(guī)范》。?（2）對屬于醫(yī)療行為的異議，而非對病歷異議。?（3）未提供異議相應的證據。如對病歷的真實性提出異議，但又舉不出證據證明。?十、醫(yī)療機構無正當理由拒絕為患者復印病歷資料應承擔的責任：依照《醫(yī)療事故處理條例》第五十六條規(guī)定處理。第一章：基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片（病理報告）等資料的總和，包括門（急

5、）診病歷和住院病歷?！癫±砬衅遣荒軓椭坪蛷陀??！癫±砬衅瑲w屬病理科管理，病理報告歸屬病案科管理。第二條：病歷是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。①病歷------是病人患病的歷程和醫(yī)務人員的醫(yī)療活動行為過程綜合記錄之義，在病房期間稱為病歷。②病例------是指某一個病人的病歷、案例例證之義，如病例討論。③病案------是將回收的病案資料進行分析整理、索引編號、加工成冊即稱病案。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。①病案----是特殊的科技檔案。②病案----是法律依據、法律檔案。

6、③病案價值------醫(yī)、教、研、防、保、法、管、信、史。④“12個字”是指導醫(yī)務人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。①藍黑墨水保存時間長久，可達百年。②碳素墨水保存時間相對短，不如藍黑墨水，價格貴。（目前我院統(tǒng)一規(guī)定，應用碳素筆）③藍黑、碳素墨水復印清楚，利于法律和報銷使用。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應當使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。①病案是醫(yī)

7、療行為記錄、醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。②病案必須用中文和，按中文文法要求書寫，也體現民族尊嚴。③使用外文必須通用、公認的外文，外文縮寫太多易于混淆易出錯誤。第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！穹晌臅菄烂C的，否則無法律效力上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任?！襻t(yī)學是一門經驗學科，學習和