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1、胸腔積液的診斷與治療山東省立醫(yī)院急救中心李曉楠概述胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即1~20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)概述過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限正常人每天胸膜腔胸液交換
2、量約為200ml液體通過（遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每天0.5~1L）任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液概述內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變有關(guān)胸腔積液是最常見的胸膜疾病美國估計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬美國胸腔積液年發(fā)病情況充血性心力衰竭50萬肺炎性積液30萬癌性積液20萬肺栓塞15萬病毒病10萬肝硬化5萬胃腸病2.5萬概述胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙胸腔組織損傷發(fā)病機(jī)制滲出液漏出液結(jié)
3、核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征病因胸腔積液的診斷臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（?0.5L）胸腔積液體征：300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)，500ml以上時容易出現(xiàn)體征胸部X線檢查胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊超聲波檢查（B超）：探查和定位確定胸腔積液的診斷方法胸穿抽液和胸膜活檢胸腔鏡檢查少于200ml難以作出診斷200~500ml時僅顯示肋膈角變鈍積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影第4前肋以下為少量積液胸部X線檢查第4至第2前肋之間
4、為中量積液第2前肋以上為大量積液少量的胸腔積液在X線胸片上見肋隔角變鈍或填平，X線透視，立位肋隔角變鈍，側(cè)臥位肋隔角變銳利。超聲檢查能發(fā)現(xiàn)少量胸液中等量胸腔積液X線胸片患側(cè)胸下部或中下部顯示密度較高的均勻陰影，積液上緣呈向外、向上的弧形胸部X線檢查大量胸腔積液X線胸片患側(cè)胸部大部分呈均勻的致密陰影，肺尖一般仍可看見含氣的肺組織，氣管和縱隔向健側(cè)移位，膈肌下降，患側(cè)肋間隙增寬隔胸膜炎，又稱肺底積液，胸片特點(diǎn)：膈肌影像升高，膈頂向外側(cè)移至1/3處胸部X線檢查胸部X線檢查液氣胸包裹性胸膜炎：胸片見胸壁顯示“D”
5、字形致密影葉間胸膜炎：胸片見一梭形或紡錘形陰影胸部超聲檢查定位胸穿抽液和胸膜活檢觀察引導(dǎo)穿刺、活檢胸部CT胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞記數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-?細(xì)胞學(xué)檢查：惡性細(xì)胞病原學(xué)檢測：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌胸水表觀特性紅細(xì)胞細(xì)胞總數(shù)>5000~10000/mm3:血性胸水腫瘤
6、、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct/血Hct>0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜撕裂主動脈夾層有核細(xì)胞總數(shù)滲出液的細(xì)胞數(shù)常常超過1000/mm3>10000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見>50000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死穿刺液為膿性時，細(xì)胞數(shù)可以低至數(shù)百有核細(xì)胞分類一般規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細(xì)胞首先進(jìn)入胸膜腔急性胸膜炎癥終止后48-72小時單核細(xì)胞進(jìn)入到胸膜腔中，成為最主要的細(xì)胞超過2周后，以淋巴細(xì)胞為主
7、急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細(xì)胞為主隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細(xì)胞為主漏出液以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷淋巴細(xì)胞超過80%胸水嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PEE）嗜酸性粒細(xì)胞超過10%其他細(xì)胞巨噬細(xì)胞：沒有診斷價(jià)值間皮細(xì)胞：結(jié)核少見間皮細(xì)胞減少還見于其他慢性炎癥，如膿胸、化學(xué)性胸膜炎、類風(fēng)濕和慢性惡性胸水酸堿度（PH）PH<7.3與感染關(guān)系較大PH>7.4癌性可能性較大或漏出液胸腔積液中葡萄糖＜1.74mmol/L膿性胸水＜3.3mmol/L＞3.3m
8、mol/L細(xì)菌感染惡性腫瘤類風(fēng)濕，結(jié)核每一種胸膜腔疾病有可能葡萄糖淀粉酶淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌甘油三酯和膽固醇甘油三酯濃度超過110mg/dl考慮乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸介于兩者之間時需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳
