臨床護理評估工具的應用ppt課件.pptx

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1、護理評估工具應用十七病區(qū)許春月2016-08Braden壓瘡風險評估01跌倒/墜床危險因素評估02非計劃拔管危險因素評估03護理分級(自理能力評估）04目錄疼痛評估05Glasgow（GCS）昏迷評分06深靜脈血栓危險因素評估07由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。其信度和效度比較高,被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。章第1Braden壓瘡風險評估Braden量表原文翻譯表Page?5Braden壓瘡風險評估量表評價內(nèi)容

2、1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題1、感知能力：對壓力所致不適的反應能力完全受限大部分受限輕度受限無損害1234Braden量表應用指南體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應對疼痛刺激有反應，只能用呻吟、煩躁不安表示，或身體一半以上痛覺或感受不適能力受損對指令性語言有反應，但不能經(jīng)常用語言表達不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損對指令性語言有反應

3、，無感覺受損2、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕1234Braden量表應用指南每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次3、活動能力：身體活動的程度臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行1234Braden量表應用指南4、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限1234Braden量表應用指南偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位能經(jīng)常獨立地做微小的四肢或身體的移動不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常

4、的體位改變在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置5、營養(yǎng)攝取能力1非常差：a、從未吃過完整一餐，很少能超過所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補充食譜d、禁食和（或）一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天Braden量表應用指南5、營養(yǎng)攝取能力2可能不足：a、罕見吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約150g左右）；c、偶爾吃完加餐或少量流質(zhì)或管飼飲食Braden量表應用指南5、營養(yǎng)攝取能力3充足：a、大多數(shù)時間能吃完＞1/2所供食物；b、每日蛋白質(zhì)攝入共達200g左右；c、偶爾少吃一餐，但常常會加餐；

5、d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求4豐富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、從不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如肉、魚、蛋等）；d、不要求加餐Braden量表應用指南6、摩擦力和剪切力1存在問題：a、需要協(xié)助才能移動患者；b、移動時沒有完全托起；c、體位經(jīng)常向下滑動；d、躁動不安時產(chǎn)生摩擦力。2潛在問題：a、很費力地移動患者；b、移動時可能滑動；c、體位偶爾有向下滑動。3不存在問題：a、獨立移動；b、完全抬舉身體及肢體；c、保持良好的體位。Braden量表應用指南Page?14Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者

6、。3、坐輪椅患者，手術(shù)患者。4、病重、病?；颊?、意識不清患者。Braden量表應用指南Page?151、Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。2、評分≤18分時，應擺放“防壓瘡”標識，并采取預防措施，觀察皮膚情況，做好護理記錄。Braden量表應用指南最高23分，最低6分輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：≤9分。Braden量表應用指南Page?17測評頻率1、首次評估：入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者2h內(nèi)負責護士評估記錄。2、再次評估：1）輕度危險15-18分：每周評估。2）中度危險13-14分：每日評估。3）高

7、度危險10-12分、極度危險：≤9分：每班評估。4）病情變化時隨時評估。Braden量表應用指南章第2跌倒/墜床危險因素評估危險因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識障礙是否活動障礙、肢體偏癱是否頭暈、眩暈、體位性低血壓是否體能虛弱（生活部分能自理，白天過半小時要臥床或座椅）是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑等是否最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷是否評定結(jié)果：總分≥1分者提示屬于跌倒高?；颊叨?、跌倒/墜床危險因素評估跌倒發(fā)生危險評分