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1、消化道穿孔的圍手術(shù)期護理胃腸外科消化管是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸）等部。人為將消化道分為上、下消化道，上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成。下消化道由空腸、回腸和大腸組成。定義消化道解剖圖消化道穿孔的原因有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的食物時。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。服用某些藥物：如利血平、激素等。胃腸道穿孔常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤，其中胃十二指腸潰瘍?yōu)榇┛鬃畛Ｒ姷脑?。?chuàng)傷破裂
2、通常發(fā)生于腸管。創(chuàng)傷破裂通常發(fā)生于腸管，多由閉合性損傷引起。腫瘤穿孔是因腫瘤壞死，以及腫瘤引起局限性腸炎、壞死性腸炎以及潰瘍性結(jié)腸炎也可造成腸穿孔。病因與病理胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，穿孔直徑一般為0．5cm。穿孔的同時胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多發(fā)生在后壁，穿透前漿膜與附近組織器官粘連，有時潰瘍雖很深，但內(nèi)容物不流入腹腔。由于小腸腸曲彼此緊靠，穿孔后纖維蛋白沉著，相互粘連而穿孔很快被封閉，且小腸氣體少，故小腸內(nèi)容物流出少，也較少造成氣腹。結(jié)腸氣體量較多，穿孔后易導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎。臨床特點是起病驟然，膜刺激癥狀。臨床與病理上消化道
3、穿孔的臨床表現(xiàn)：細菌隨胃內(nèi)容物進入腹腔，引起彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為劇烈腹痛腹肌緊張板狀復(fù)。1.腹痛??突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2.休克癥狀??穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3.惡心、嘔吐??約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。4.其他癥狀??發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療原則1
4、.非手術(shù)治療病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。①持續(xù)胃腸減壓；②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強營養(yǎng)代謝支持；③靜脈應(yīng)用抑酸劑；④全身應(yīng)用廣譜抗生素；⑤嚴(yán)密觀察病情變化。2.手術(shù)治療（1）穿孔修補術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時間長超過8-12小時，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計根治手術(shù)風(fēng)險大者。（2）根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者。主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。X線檢查：主要表現(xiàn)為氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣
5、等征象。腹部透視及立位腹部平片典型征象：為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透亮影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。大量氣腹時可見雙膈位置升高，內(nèi)臟下移，有時襯托出肝、脾、胃等臟器的外形輪廓。X線腹部平片出現(xiàn)氣腹后首先應(yīng)排除非胃腸。還應(yīng)注意雖然穿孔但無氣腹。影像學(xué)表現(xiàn)在X線檢查中，以游離氣腹最重要。應(yīng)注意幾種情況： ①胃、十二指腸球部及結(jié)腸，正常時可以有氣體，因此穿孔后大都有游離氣腹征象； ②小腸及闌尾，正常時一般無氣體，穿孔后很少有游離氣腹征象； ③胃后壁潰瘍穿孔，胃內(nèi)氣體可進入小網(wǎng)膜囊，如網(wǎng)膜孔不通暢，氣體則局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，立位照片于中腹顯示氣腔或氣
6、液腔，即網(wǎng)膜囊上隱窩充氣，而氣體并不進入大腹腔； ④腹膜間位或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔，氣體進入腎旁前間隙，還可進入腹膜后其他間隙，出現(xiàn)腹膜后間隙充氣征象，而腹腔內(nèi)并無游離氣體。因此，沒有游離氣腹征象并不能排除胃腸道穿孔。腹腔內(nèi)積液及氣液征象：是胃腸穿孔后，胃腸內(nèi)容物進入腹腔引起的化學(xué)性和細菌性腹膜炎征象，還可使相鄰脅腹脂線變模糊、腸曲反應(yīng)性淤積、腸麻痹等征象。這些征象是繼發(fā)腹膜炎表現(xiàn)，原發(fā)腹膜炎無氣腹征象。假氣腹（相似平片上有些表現(xiàn)酷似氣腹）：1、間位結(jié)腸2、充氣擴大的腸管互相重疊（雙壁征）3、腹腔和胸腔膿腫4、胃十二指腸大的憩室影、胃擴張5、膈疝、橫隔不平滑。CT檢查：胃腸穿
7、孔后腹腔積液，CT檢查可確認(rèn)積液以及積液的部位和量，特別是能顯示少量積液。如橫結(jié)腸系膜上方的腹腔積液最初位于肝后下間隙內(nèi)，居肝右葉后內(nèi)側(cè)與右腎之間，是橫結(jié)腸系膜上方腹腔最低處，表現(xiàn)為圍繞肝右葉后內(nèi)緣的水樣密度。橫結(jié)腸系膜下方的積液，早期位于盆腔的膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩內(nèi)，表現(xiàn)為邊界清晰水樣密度，其后可延伸至結(jié)腸旁溝內(nèi)。大量積液時，小腸漂浮，集中在前腹部，這時低密度脂肪性的腸系膜在周圍腹水襯托下可清楚顯示。而小網(wǎng)膜囊積液于胃體后壁與胰腺之間呈
