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1、康復(fù)病歷的書(shū)寫(xiě)ppt建議（1）在病歷和病程記錄中突出康復(fù)評(píng)定和康復(fù)處方的書(shū)寫(xiě)。強(qiáng)調(diào)康復(fù)評(píng)定的書(shū)寫(xiě)格式。（2）首頁(yè)和附件體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中結(jié)合存在的位置，轉(zhuǎn)歸要體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的回歸去向。（3）初、中、末或后續(xù)評(píng)定記錄應(yīng)替代階段性小結(jié)。康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)的基本特點(diǎn)康復(fù)病歷一般的病史記載要反映某個(gè)人軀體、精神、社會(huì)環(huán)境和參與能力。主要由康復(fù)醫(yī)師填寫(xiě)，并附有康復(fù)治療部門(mén)（體療、理療、作業(yè)治療、言語(yǔ)矯治、針炙推拿、假肢矯形等）的專科記錄和其他檢查報(bào)告。康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求在綜合醫(yī)院，患者的來(lái)源可能是其他科室轉(zhuǎn)
2、入的、度過(guò)急性期而生命體征平穩(wěn)，對(duì)肢體殘疾和功能障礙恢復(fù)有需求的患者，以及軀體有疼痛性癥狀和體征的患者?？祻?fù)病歷是以殘疾和殘障為中心的病歷，其他臨床?？撇v則以疾病為中心。更為重視的是疾病所引起的功能的喪失。康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求（1）在康復(fù)病歷中應(yīng)反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對(duì)殘疾的適應(yīng)情況、及分析康復(fù)過(guò)程要解決的問(wèn)題，擬訂康復(fù)治療方案，伴隨主要功能障礙而存在、影響健康和預(yù)后的其它疾病也需要明確康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求（2）康復(fù)病歷是功能評(píng)估的病歷。臨床病歷重視對(duì)臨床癥狀和病理體征的描述，康復(fù)病歷則要
3、對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的描述和評(píng)估，尤其重視評(píng)估殘余的功能以估計(jì)康復(fù)的潛力，并擬定功能康復(fù)的措施?？祻?fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求（3）康復(fù)病歷是綜合評(píng)估的病歷?？祻?fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上（身體上和精神上）、教育上、職業(yè)上和社會(huì)上都得到康復(fù)。因此，康復(fù)病歷的內(nèi)容全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、職業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對(duì)此進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，注意疾病或殘疾對(duì)患者生活、升學(xué)或就業(yè)的影響。同時(shí)，由于殘疾人往往難于獨(dú)立而需依賴他人，因此對(duì)支持殘疾者的配偶、家人或有關(guān)人員的情況，也需要有較詳細(xì)的
4、記錄。此外，因?yàn)闅埣舱咴谏钪谐Ｐ杞柚谳喴?、假肢等輔助器具，因而對(duì)這些用品用具的情況亦需要加以記錄?？祻?fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求（4）康復(fù)病歷是跨學(xué)科性評(píng)估的病歷，運(yùn)動(dòng)水平及能力的評(píng)估需要物理治療師，進(jìn)行多種作業(yè)能力的評(píng)估要靠作業(yè)治療師；言語(yǔ)能力、吞咽功能的評(píng)估要靠言語(yǔ)治療師；心理、認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評(píng)估要靠康復(fù)心理工作者，日常生活能力評(píng)定需要康復(fù)護(hù)士等?？祻?fù)病歷的三期評(píng)定包括對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、認(rèn)知、職業(yè)、社會(huì)生活等方面的功能性評(píng)定。完整的康復(fù)病歷應(yīng)當(dāng)包含有三期評(píng)定的內(nèi)容，體現(xiàn)在病程記錄當(dāng)中。初期評(píng)定：就是在對(duì)患者制定康復(fù)計(jì)劃和開(kāi)
5、康復(fù)治療之前進(jìn)行的首次評(píng)定。一般是在患者入院后的7天內(nèi)完成。康復(fù)小組長(zhǎng)（由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，召集康復(fù)小組各專業(yè)成員；康復(fù)治療計(jì)劃和提出注意事項(xiàng)。中期評(píng)定是在康復(fù)療程的中期進(jìn)行，原則上一個(gè)月（10~15天）評(píng)定一次，若患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，可進(jìn)行多次，目的是了解經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療之后，患者的功能改善情況，并分析功能改善的原因，因此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。末期評(píng)定末期評(píng)定是在康復(fù)治療計(jì)劃結(jié)束，患者回歸家庭或社會(huì)，或出院前一周進(jìn)行，其目的是估計(jì)患者總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。評(píng)定內(nèi)容綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)
6、學(xué)科評(píng)定的重點(diǎn)應(yīng)放在運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力等相應(yīng)的功能方面。（1）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定以肌力、肌張力、深感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、坐站平衡功能、步行能力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力為主；（2）日常生活能力評(píng)估以反映基本生活技能的洗臉、梳頭、潔面、刷牙、進(jìn)食、穿脫衣、如廁、移動(dòng)為主；（3）言語(yǔ)能力評(píng)定以言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)感覺(jué)、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)能力等為主；（4）醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查以精神狀態(tài)、認(rèn)知思維、心理及行動(dòng)表現(xiàn)為主；（5）其它如職業(yè)能力、社會(huì)生活能力評(píng)估及小兒智力發(fā)育評(píng)估檢查等均需涉及。康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求綜合醫(yī)院康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)的基本內(nèi)容2010年3月1日正式執(zhí)行《病
7、歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求主訴：寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間現(xiàn)病史：功能障礙對(duì)患者日常生活（諸如洗臉、潔面、梳頭、刷牙、吃飯喝水、穿衣、如廁、移動(dòng)等）和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療及內(nèi)容。既往史，個(gè)人史、婚育史及月經(jīng)史、家族史、職業(yè)史及心理社會(huì)史?？祻?fù)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的基本要求職業(yè)史及心理社會(huì)史：所從事的主要職業(yè)及年限，有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。心理社會(huì)史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀
8、態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解患者的家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍的環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況，社會(huì)、社交參與能力等。體格檢查骨科康復(fù)查體（1）、脊柱：有無(wú)前后左
