圍手術期安全抗凝.pdf

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1、圍手術期的安全抗凝北京協(xié)和醫(yī)院連利珊李擁軍管珩近年來，由于心、腦血管疾病發(fā)病率增高等因素，越來越多的患者接受長期的口服抗凝藥物（Oralanticoagulant,OAC）治療?？鼓幬镏饕獞糜谘ㄐ约膊〖叭菀仔纬裳ㄋㄈ母呶ｋU人群中，如房顫患者、心臟瓣膜置換術后、及靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）等。在圍手術期，由于患者術后血流緩慢、機體應激高凝狀態(tài)、以及逆轉(zhuǎn)或突然終止抗凝治療，可能導致的反彈性高凝狀態(tài)，是術后并發(fā)血栓的主要因素。在圍手術期未進行抗凝預防或治療的血栓發(fā)病率為50%，即使在預防性抗凝[1]治療下也存在1%～3%的血栓發(fā)病率。當

2、長期接受OAC治療的患者需要進行擇期或限期手術時，考慮到圍手術期易發(fā)生血栓的可能性，OAC是否繼續(xù)治療方面應十分慎重。同時，長期接受OAC治療患者存在凝血機制的下降，使各種器官出血的風險增加，在圍手術期需要嚴密監(jiān)測各項凝血指標。所以，對于圍手術期長期進行OAC治療的患者如何減少血栓的發(fā)病率，及降低術后的出血風險，保證患者的安全性是一個十分[2]重要的臨床問題。本文根據(jù)ACCP-9指南及筆者的實踐經(jīng)驗對圍手術期的安全抗凝策略進行總結(jié)，重點介紹橋聯(lián)抗凝。1．橋聯(lián)抗凝在長期接受華法林等OAC治療的患者需要接受擇期和限期手術時，ACCP-9指南提出圍手術期橋聯(lián)抗凝的策略。橋連抗凝是圍手術期

3、的一項重要的抗凝策略，即應用短效藥物替代長效藥物，減少血栓事件發(fā)生的時[3-4]間窗，同時有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低圍手術期的血栓形成及出血的風險。具體做法為：在術前5d停止OAC，當國際標準化比值（Internationalnormalizedratio,INR）控制在1.8以下時，開始進行肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）、低分子肝素（Lowmolecularweightheparin,LMWH）的替代治療。一般在術前4～6h最后一次使用肝素，LMWH最后一次注射在術前20～25h。在術后，出血[4-7]期度過后，開始再次抗凝治療，并逐漸過

4、渡至OAC。整個橋聯(lián)抗凝時間為8～10d。術后抗凝重新開始使用遵循以下原則：根據(jù)手術后出血風險和血栓形成風險選擇術后的24h內(nèi)，或者72h[8-9]內(nèi)開始使用；在一些高出血風險的患者中，則要考慮抗凝藥物減量應用。具體用法，將在下文詳細描述。2．橋聯(lián)抗凝的風險評估圍手術期橋聯(lián)抗凝策略制定的依據(jù)，實際上是基于對圍手術期血栓栓塞風險和術后出血風險的評估，平衡[4]血栓栓塞風險和出血風險的結(jié)果，二者兼顧才是安全、有效的治療，單純的強調(diào)任何一方面的作用或風險，都會將患者和醫(yī)師至于潛在的威脅之中。2.1血栓栓塞風險[10-13]需要長期抗凝的指征包括房顫、近期（3個月內(nèi)）靜脈血栓綜合征及曾行機

5、械性心臟瓣膜置換術的患者，ACCP-9指南對這樣的患者進行了血栓栓塞風險分級[見表]。指南同時推薦：對于高血栓栓塞風險患者：采用皮下注射治療量的LMWH或者靜脈注射治療量的UFH來進行橋聯(lián)抗凝（Grade1級）；對于中等血栓栓塞風險患者：使用治療量LMWH或UFH進行橋聯(lián)抗凝（Grade2C），并且認為治療量的LMWH是最佳的選擇；對于低血栓栓塞風險患者：采取小劑量的LMWH、UFH進行橋聯(lián)抗凝，或者可以不進行橋聯(lián)抗凝（Grade2C）[14-15]。血栓栓塞風險分險機械性心臟瓣房顫靜脈血栓栓塞癥膜高任何二尖瓣瓣膜植入后；籠瓣或傾斜式CHADS2得分在5～6最近（3個月內(nèi)）靜脈血栓

6、；嚴風閥瓣主動脈瓣植入；最近(6個月內(nèi))腦卒分；最近（3個月內(nèi)）重易栓癥（C和S蛋白缺乏或抗險中或短暫性腦缺血發(fā)作（Transient腦卒中或腦卒中發(fā)作；磷脂抗體綜合征等）IschemicAttacks,TIA）風濕性心瓣膜病中雙葉瓣主動脈瓣植入并合并以下一個或CHADS2得分在3～43～12個月前靜脈血栓；不嚴重風多個危險因素：房顫，既往腦卒中或TIA，分。的易栓癥（凝血因子V或凝血酶險高血壓，糖尿病，充血性心衰，年齡>75原基因突變）；復發(fā)靜脈血栓；歲。癌癥(6個月內(nèi)或姑息治療)。低雙葉瓣主動脈瓣植入不伴有房顫或其他CHADS2得分0～2（推12個月前靜脈血栓或無其他危風引起腦

7、卒中的危險因素。測之前無腦卒中及腦險因素險卒中發(fā)作史）注：CHADS2評分包括危險因素：(1)充血性心衰，(2)高血壓（血壓持續(xù)>140/90mmHg=0.133kP），(3)糖尿病，(4)年齡>75歲，(5)腦卒中或TIA、血栓栓塞史，每個評分為1分，腦卒中或TIA發(fā)作或血栓栓塞史評分為2分。2.2出血風險圍手術期的出血風險評估同樣非常重要。影響術后出血的關鍵問題除了醫(yī)師的外科操作技巧和止血耐心外，[16]手術的大小和類型同樣對術后的出血風險有著重要的影響。在260