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1、主動電極的應用桐城市人民醫(yī)院心內科何林生關于起搏器現(xiàn)狀起搏現(xiàn)狀為什么需要改變?關于改變的臨床試驗結果-在那里起搏？我們對右心尖起搏知道多少？我們對其他部位或選擇部位起搏知道多少？起搏位點生理解剖學結論-我們接下來朝什么方向走？起搏現(xiàn)狀為什么我們沿用一直以來在用的起搏位點?解決心動過緩是第一位的起搏目標–心房電極的加入建立了方式順序.起搏導線的設計可令其簡單和可靠的達到右心尖，右心耳。經過多年的臨床實踐，這些位置被認為是容易和穩(wěn)定的。為什么我們要改變一貫的做法呢？充分的證據(jù)表明長期右心尖起搏可能:加重心衰1,4-6加重房顫1,2,5,6增加死
2、亡率/發(fā)病率？4,6動物和臨床試驗數(shù)據(jù)表明右心尖起搏導致右心室不同步的激動和收縮.7-9我們對右心尖起搏知道多少？臨床試驗數(shù)據(jù)總結:心房/生理性起搏益處(vs.VVIR)死亡率心衰住院風險房顫中風Danish1AAIRvs.VVIR;病竇患者3年之后急性和慢性NSCTOPP2生理性vs.心室起搏;~40%是病竇患者2年之后MOST3雙腔vs.單腔;病竇患者3年10%3年24-25%DAVID4無起搏適應癥(聯(lián)合終點)LVEF《=40%NSNSSweeneyMOSTSub-Study5NS更高比例右心室起搏帶來的風險NSNSDanishII6
3、AAIRvs.DDDR-SorDDDR-LLVEF減少LA直徑增加急性和慢性=無區(qū)別NS=不是研究終點1、在右室起搏累計比例在0%-40%之間，右室起搏累計比例每增加10%，心衰住院風險增加54%。在40％以上，相對風險成相對平緩上升狀態(tài)。2、假如心室起搏比例降到最低，心衰住院風險降到2％MOSTSub-study研究結果(DDDR模式)Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentri
4、cularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.Circulation2003;107(23):2932-2937心室起搏增加可能會增加心衰住院的風險右室心尖部起搏臨床總結長期的右室心尖部起搏可能會導致：加重心衰、4,7-9加重房顫4,5,8,9增加死亡率/病變7,9動物和臨床實驗顯示右室心尖部起搏會
5、導致左室激動和收縮的不同步。10-124.DanishTrial:AmJCardiol2000Nov2;86(9Suppl1):K116-K1185.CTOPPTrial:NEJM2000;342:1385-91.6.MOSTTrial:JAmCollCardiol2004Jun2;43(11):2066-717.AVIDTrial:JAMA2002;288:3115.8MOSTSub-Study:Sweeney,etal.Circulation.2003;107(23):2932-29379DanishIITrial:JAmCollCar
6、diol2003;42:614-23.10McVeigh,etal.(1998)MRM39:507-51311PrinzenF,PescharM.RelationBetweenthePacingInducedSequenceofActivationandLeftVentricularPumpFunctioninAnimals.PACE.2002;25[Pt.I]:484-49812WymanBT,HunterWC,PrinzenFW,McVeighER.MappingPropagationofMechanicalActivationinth
7、ePacedHeartWithMRITagging.AmJPhysiol1999Mar;276(3,Pt2):H881-91我們對選擇性心室起搏知道多少右心尖起搏(豬)起搏部位對除極的影響自身傳導(豬)前側觀后側觀起搏位置的影響:重構室間隔起搏平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右心尖起搏:肌原纖維排列混亂Karpawich:AHJ1990;119:1077左室游離壁組織為什么起搏位置如此重要？因為起搏部位的選擇直接影響到左室同步性,表現(xiàn)在：左室功能不全舒張功能不全收縮功能不全重構室間隔不對稱肥大肌原纖維排列混亂分子重構
8、QRS寬度灌注紊亂心室擴張右室流出道間隔部和心尖部起搏 對心功能和重構影響83例緩慢心律失?；颊唠S機分右室流出道（RVOT）和右室心尖部（RVA）起搏組。隨訪一年后RVA組左室舒
