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1、阿司匹林抵抗管理論文【摘要】阿司匹林屬于非甾體類抗炎藥，盡管被廣泛應(yīng)用于臨床已有百余年，但有關(guān)其作用機(jī)制及臨床應(yīng)用的研究一直在進(jìn)行。阿司匹林由最初的被用于解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等逐漸轉(zhuǎn)變到用于抗血栓，尤其在心血管事件的二級預(yù)防中應(yīng)用最廣，減少了大約25%的心血管事件的發(fā)生。臨床上有5%～60%的患者雖常規(guī)服用阿司匹林，卻不能有效地抑制血小板的活性，這種現(xiàn)象被稱為阿司匹林抵抗。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的確切原因還不明確，可能與藥物間的相互作用、劑量不足等有關(guān)。但到目前為止，仍無法用同一機(jī)制解釋所有的阿司匹林抵抗，并且，很多研究所得出的結(jié)果是矛盾的。因此，認(rèn)為在具有阿司匹林抵抗的人群中可能存在一
2、定的群體特征性，也正因如此導(dǎo)致了阿司匹林抵抗的復(fù)雜性。期望用同一機(jī)制解釋所有的阿司匹林抵抗現(xiàn)象是不可行的，應(yīng)當(dāng)針對不同群體做更多的研究工作。按照傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合心血管疾病多病程較長，且在存在阿司匹林抵抗的人群中多反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，應(yīng)將其歸屬于絡(luò)病的范疇。聯(lián)合應(yīng)用具有扶正化濁，活血解毒通絡(luò)功效的中藥，發(fā)揮中醫(yī)中藥辨證論治和整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，也許可以解決具有不同群體特征性的阿司匹林抵抗的問題，從而更有效地預(yù)防心血管疾病的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】阿司匹林阿司匹林抵抗（aspirinresistance，AR）是指阿司匹林不能預(yù)防血栓形成事件的發(fā)生，或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一種
3、現(xiàn)象［1］。目前，用來評價(jià)阿司匹林及其他抗血小板藥物的實(shí)驗(yàn)技術(shù)雖然較多，但尚未形成規(guī)范，達(dá)成共識(shí)的檢測方法和技術(shù)更少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，5%～60%的病人會(huì)產(chǎn)生阿司匹林抵抗，從而導(dǎo)致重大血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性相應(yīng)增高［1］。1AR產(chǎn)生的可能機(jī)制AR可能與血小板激活的替代途徑、阿司匹林對血栓素的生物合成不敏感、藥物間的相互作用以及阿司匹林劑量過低等因素相關(guān)。到目前為止，很難用某一種機(jī)制解釋清楚所有的AR現(xiàn)象，但不可否認(rèn)的是AR存在一定的群體特征，也就是在不同的人群當(dāng)中，不同的原因可能導(dǎo)致相同的特征結(jié)果。7學(xué)海無涯1.1與環(huán)氧化酶的關(guān)系環(huán)氧化酶（cyclooxygen-ase，COX）存在
4、兩種異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶1（COX-1）和環(huán)氧化酶2（COX-2）。COX是花生四烯酸生成血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）和前列腺素H2（prostaglandinH2，PGH2）等前列腺素合成過程中的關(guān)鍵限速酶。阿司匹林的抗血小板效應(yīng)，主要是通過使COX-1失活而達(dá)到抑制血栓素A2合成的目的。對于AR的研究，許多學(xué)者將眼光投向COX-2［2～4］。COX-2主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及血小板中。COX-2為誘導(dǎo)酶，可被細(xì)胞因子誘導(dǎo)激活，在多種病理情況下作用增強(qiáng)，是PGH2生成的另一條途徑。即使接受阿司匹林治療，COX-2產(chǎn)生的PGH2亦可恢復(fù)血小
5、板生成TXA2的能力，并促進(jìn)TXA2合成，從而誘導(dǎo)血小板聚集。不同患者的血小板COX-2表達(dá)程度不同，而且COX-2也存在于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的炎性細(xì)胞，如單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。當(dāng)有炎癥刺激時(shí)，COX-2在有核細(xì)胞中的表達(dá)可增強(qiáng)10到20倍。阿司匹林對COX-2的抑制作用比COX-1低170倍，因此，阿司匹林需抑制90%以上的TXA2生成才能發(fā)揮其抗血栓作用，這可能是血小板中存在較高濃度COX-2的患者發(fā)生AR的一個(gè)機(jī)制。對于此類患者群，祛除導(dǎo)致COX-2表達(dá)增強(qiáng)的誘因是較為理想的治療措施，單純增加阿司匹林的劑量是不可行的。理論上講，可加用選擇性COX-2抑制劑，如塞來考昔、
6、羅非考昔等，但由于兩藥合用的不良反應(yīng)加大，且選擇性COX-2抑制劑對心腦血管疾病的影響一直存在爭議［5，6］，故對選擇性COX-2抑制劑還需謹(jǐn)慎使用。鑒于此種情況，可以選用一些能有效抑制血小板活性的中藥及其有效單體與阿司匹林同用，以達(dá)到增效的目的，或作為阿司匹林的替代藥，用于心腦血管疾病的二級預(yù)防。已有研究證實(shí)生姜中的提取物———非洲豆蔻醇，有很好地抑制血小板聚集的功效，可考慮作為阿司匹林的替代藥［7］，但這方面還需要做更多的研究和探索。7學(xué)海無涯1.2藥物間的相互作用在心血管事件的二級預(yù)防中，除服用阿司匹林外，病人常需同時(shí)服用降脂藥、降糖藥以及其他非甾體類抗炎藥等，而這些
7、藥物與阿司匹林之間可能存在一定的相互作用。對于諸如非甾體類藥物布洛芬是否會(huì)對阿司匹林抑制血小板活性構(gòu)成拮抗作用，研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可以競爭性地阻滯COX-1，從而導(dǎo)致AR的發(fā)生［8］。但是新近研究又否認(rèn)了這一指控［9］，在健康受試者中，服用阿司匹林81mg/次，1次/d，連續(xù)8d，然后，隨機(jī)分為兩組，一組加服布洛芬400mg/次，3次/d，連續(xù)10d，另一組加服安慰劑，結(jié)果表明，布洛芬治療組在對血栓素B2的抑制作用方面與安慰劑組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此必須認(rèn)真去思考如下問題:（1）在心血管事件的二級預(yù)防中，單用阿司
