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1、Oddi括約肌功能障礙SOD解析Oddi括約肌的解剖Oddi括約?。╯phincterofOddi,SO）是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。Oddi括約肌由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌和縱肌束四部分組成。SO與十二指腸成角進入管壁肌層內(nèi)，終止于Vater乳頭。依據(jù)膽胰管括約肌共同通道的長度不同，SO被分為“Y”型、“V”型及“U”型。SO壓力高的區(qū)域是4～10mm長，它的作用是調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排出，避免十二指腸液反流，維持胰膽管內(nèi)的無菌環(huán)境。SO的神經(jīng)調(diào)節(jié)支配SO的神經(jīng)包括：交感神經(jīng)來自于T7～
2、T10和腹腔神經(jīng)節(jié).副交感神經(jīng)纖維由迷走神經(jīng)分出SO中有α、β腎上腺素能和膽堿能受體α受體和膽堿能受體介導(dǎo)SO收縮β受體介導(dǎo)SO舒張迷走神經(jīng)在調(diào)節(jié)SO的運動中起主要作用，但具體作用如何還存在爭議，但多傾向于抑制作用。迷走神經(jīng)干切斷后SO基礎(chǔ)壓力升高。Oddi括約肌的局部調(diào)節(jié)膽囊－Oddi括約肌反射ThuneA等通過擴張膽囊使膽囊內(nèi)壓升高后發(fā)現(xiàn)SO基礎(chǔ)壓降低，收縮頻率下降；在膽囊內(nèi)壓恢復(fù)后，SO基礎(chǔ)壓迅速恢復(fù)。膽總管－Oddi括約肌反射Shafik等通過膽總管內(nèi)注入CO2使膽總管擴張，膽總管內(nèi)壓力增高使SO壓力明顯降低。SODSOD是指oddi括約肌
3、運動功能異常，致患者胰液、膽汁排除受阻，使膽管、胰管內(nèi)壓升高，臨床上表現(xiàn)為膽源性腹痛、梗阻性黃疸，胰源性腹痛或急性胰腺炎。最早報道于膽囊切除術(shù)后，有報道SOD不僅發(fā)生于膽囊切除術(shù)后，在膽囊切除前可能就已經(jīng)存在SOD，但是在膽囊切除術(shù)后，發(fā)生率仍可達1．5％，應(yīng)予重視。。病因有學(xué)者建議將SOD分為Oddis括約肌狹窄和Oddi括約肌功能紊亂兩種情況。前者為括約肌的部分或全部狹窄,由慢性炎癥和纖維化所致,與胰腺炎、膽道結(jié)石所致的乳頭損傷、膽總管手術(shù)時創(chuàng)傷有關(guān),此種結(jié)構(gòu)的異?？砂閮?nèi)鏡測壓顯示的括約肌基礎(chǔ)壓力升高和收縮相改變。后者為括約肌高壓帶的周期性功能
4、阻滯,多是由于括約肌痙攣、肥大或去神經(jīng)所致,也可引起括約肌基礎(chǔ)壓的升高,與括約肌狹窄所不同的是后者可被平滑肌松弛劑緩解。10羅馬Ⅲ診斷標準根據(jù)功能性胃腸病的羅馬Ⅲ診斷標準．Oddi括約肌功能障礙必須包括局限于上腹和(或)右上腹的疼痛發(fā)作及以下所有條件1．發(fā)作持續(xù)30min或更長；2．問隔不同時間(不是每天)癥狀復(fù)發(fā)；3．疼痛程度維持穩(wěn)定：4．疼痛呈中到重度并足以影響患者的日常活動或需到急診科就診5．排便后疼痛不緩解：6．改變體位后腹痛不緩解：7．應(yīng)用抗酸藥后疼痛不緩解：8．排除可以解釋癥狀的其他器質(zhì)性疾病10支持診斷的標準(疼痛可以伴有以下1條或多
5、條)：I、疼痛與惡心和嘔吐有關(guān)：2、疼痛放射至背部和(或)右側(cè)肩胛下區(qū)3、夜間被痛醒11SOD臨床分型SOD常用的診斷方法（1）實驗室檢查發(fā)作時連續(xù)兩次以上ALT，ALP，膽紅素及血淀粉酶升高，在排除胰腺或膽道器質(zhì)性疾病時，可考慮可能為SOD診斷，但敏感性及特異性差。(2)超聲(US):膽囊切除術(shù)后患者的膽總管擴張是SOD患者US檢查的特征性表現(xiàn)之一.正常膽管US下測量,直徑不超過7mm,否則說明膽汁排泄受阻,如能除外器質(zhì)性病變,則提示有SOD存在。14(3)定量肝膽閃爍掃描(HBS):注射99锝后通過括約肌阻力的增加來間接判斷括約肌的運動功能。本
6、法可標準化,通過測定肝臟,十二指腸放射性核素轉(zhuǎn)運時間明顯延遲而作出定量和定性診斷,敏感性很高,因此在排除膽總管器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上,用于疑似SOD者的診斷。但動態(tài)肝膽閃爍顯像不能用于區(qū)別肝實質(zhì)、肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽道病變。無助于胰源性疼痛者的診斷。15HBS評分指標肝活力峰值時間：＜10min為0分；＞10min為1分。肝內(nèi)膽管初顯影時間：＜15min為0分；＞15min為1分。膽系明顯顯影或擴張時間：不擴張0分；大膽管擴張1分；小膽管擴張2分。腸道初顯影時間：＜15min為0分；15-30min為1分；＞30min為2分。膽總管排空率：＞50％為0
7、分；＜50％為1分；無變化2分；顯示活動增加3分。膽總管/肝臟比率：膽60＜肝600分；肝60＜膽60＜肝151分；膽60＝肝152分；膽60＞肝153分。正常：0-4分；SOD:5-12分。（4）嗎啡、新斯的明激發(fā)試驗肌注嗎啡10mg和新斯的明1mg后，即可以引起Oddi括約肌痙攣，又可促進胰腺外分泌，此時若病人出現(xiàn)腹痛發(fā)作和/或胰或肝相關(guān)酶升高為陽性。本法簡便、易行,但特異性及敏感性低，僅能作為初篩試驗。17(5)ERCP:可見十二指腸乳頭開放、關(guān)閉運動減弱或消失;乳頭狹窄致插管困難;管腔擴張,膽總管內(nèi)徑>12mm,胰管頭部>6mm,體部內(nèi)徑>
8、5mm;造影劑排空時間延長,膽總管排空時間>45min,胰管排空時間>9min;膽總管下端狹窄.此外,膽管內(nèi)注入造影劑,隨
