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1、PTCD及膽道內(nèi)支架臨床應(yīng)用1前言惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多為晚期，能作外科根治術(shù)僅占極少數(shù)，而且外科分流旁路術(shù)或姑息切除的并發(fā)癥及術(shù)后病死率相當(dāng)高。1966年Seldinger1974年Okduda等發(fā)展了細針穿刺技術(shù)，首次實現(xiàn)穿刺后無需外科干預(yù)，并發(fā)癥和死亡率明顯降低。1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行
2、旁路分流手術(shù)的患者獲得減壓治療的機會。一、梗阻性黃疸臨床癥狀與病理生理1．鞏膜皮膚等黃疸和皮膚搔癢2．對肝臟的影響3．對腎臟的影響4．對心血管系統(tǒng)的影響5．對凝血功能的影響6．對消化系統(tǒng)的影響7．對神經(jīng)系統(tǒng)的影響8．傷口愈合障礙二、適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證（1）不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。（2）原發(fā)性于肝內(nèi)、肝門、膽總管的膽管癌，周圍結(jié)構(gòu)廣泛受累。（3）無手術(shù)指征的中晚期膽囊癌侵犯膽管。（4）中晚期肝癌侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。（5）肝、膽
3、管系的轉(zhuǎn)移性腫瘤或腫大淋巴結(jié)侵犯壓迫膽管。（6）各種因素致使外科手術(shù)危險大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴(yán)重疾患者，如嚴(yán)重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術(shù)；或者手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科手術(shù)困難等。（7）有外科手術(shù)適應(yīng)證患者，術(shù)前需行短暫引流降低黃疸,以改善機體狀況,降低圍手術(shù)期病死率。2．禁忌證凝血功能嚴(yán)重障礙。膿毒血癥或濃毒敗血癥。大量腹水。終末期患者。肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流三、術(shù)前準(zhǔn)備1．完善病人臨床檢查1）實驗檢查2）術(shù)前心電圖和胸片檢查3）腹部超聲和放射檢查2．術(shù)前對
4、癥治療梗阻性黃疸肝功能異常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血癥，凝血酶原時間延長，隨梗阻時間的延長而呈進行性加重，可致肝細胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏，腸道內(nèi)細菌孽生和易位，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝枯否細胞及單核巨噬細胞功能受抑制，免疫功能降低。術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療；術(shù)前2－3天應(yīng)用廣譜抗生素尤為重要。3．器械準(zhǔn)備對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針對不同的病變情況合理選用，優(yōu)化組合，可縮短操作時間和降低術(shù)后并發(fā)癥。（1）穿刺針：千葉針（
5、Chiba針）（2）三件套，一根金屬內(nèi)套管，4F的同軸擴張管及帶有標(biāo)記的6F外套管。（3）常用導(dǎo)絲（4）擴張器（5）球囊（6）8F多側(cè)孔或少側(cè)孔內(nèi)外引流管。四、PTCD通道的建立技術(shù)（1）術(shù)前（2）術(shù)中（3）患者術(shù)前靜臥造影床20分鐘使橫膈位置恢復(fù)到一定高度以利于選擇穿刺點。在注入造影劑時要注意辨別以下幾種結(jié)構(gòu)：1．門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)在大小和形態(tài)上與膽管相似，由于血管內(nèi)的造影劑很快被沖走，因而鑒別不難。2．肝動脈顯示的分支結(jié)構(gòu)很快消失，緊接著肝實質(zhì)顯影。3．肝靜脈呈管狀結(jié)構(gòu)，一般看不到分支，造影劑向頭
6、側(cè)流向右心房。4．淋巴管呈小而不規(guī)則的線樣結(jié)構(gòu)，停留時間長，分支形態(tài)無規(guī)律。5．肝實質(zhì)呈不規(guī)則的片狀結(jié)構(gòu)，造影劑消散很慢。6．膽道當(dāng)穿刺針進入膽管腔內(nèi)時有突破感覺，注入造影劑緩慢充盈膽管，邊緣光整，很快見擴張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻，可見造影劑停留在管腔內(nèi)，不象在血管里那樣很快被血流沖走。（4）膽道穿刺成功率可達99－100%。穿刺成功后，穿刺針固定，注入相當(dāng)量的造影劑作膽管造影，了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴張情況。膽汁得到充分引流后，則膽紅素在7－10天應(yīng)下降50％以上。如引流不暢有膽鹽
7、栓、血凝塊、導(dǎo)管移位或腸內(nèi)容物堵塞引流管等原因。導(dǎo)管沖洗，導(dǎo)絲疏通，置換新的引流管可恢復(fù)引流。有些患者黃疸下降到一定程度后不再下降，通常為100μmol/L左右，應(yīng)考慮是否存在其他肝管分支引流不暢，必要時再次引流。早治療比晚治療好，梗阻時間越長膽管炎可能性越大，各級膽管水腫、壞死、纖維化，再加上膽汁淤泥形成，即使大膽管開通良好也達不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果較差。長期較高黃疸存在可造成全身臟器的不可逆損傷。五、膽管內(nèi)支架置放技術(shù)1．支架的選用原則目前膽管支架分兩大類：(1)塑料內(nèi)涵管（Plas
8、ticStent,）(2)可擴張金屬內(nèi)支架2．膽道支架的置放(1)適應(yīng)證和禁忌證同PTCD。(2)支架置放操作方法膽管支架的置放分一步法和兩步法:作PTCD引流的同時置入內(nèi)支架稱一步法一般在PTCD引流一周后進行，稱為兩步法療效評價：惡性膽道梗阻臨床療效的評價比較困難，問題在于用阻塞率評價臨床療效存在缺陷。療效評價：膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內(nèi)腫瘤生長、支架兩端腫瘤過度生長及膽汁淤泥形成等。經(jīng)皮穿肝胃小彎途徑可避開腫瘤和狹窄段，適用于肝門以下膽管完
