ptcd及膽道內(nèi)支架臨床應(yīng)用

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1、PTCD及膽道內(nèi)支架臨床應(yīng)用王小林前言惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，能作外科根治術(shù)僅占極少數(shù)，而且外科分流旁路術(shù)或姑息切除的并發(fā)癥及術(shù)后病死率相當(dāng)高。1966年Seldinger1974年Okduda等發(fā)展了細(xì)針穿刺技術(shù)，首次實(shí)現(xiàn)穿刺后無需外科干預(yù)，并發(fā)癥和死亡率明顯降低。1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行旁路分流手術(shù)的患者獲得減壓治療的機(jī)會(huì)。

2、1978年Burcharth和Pereirasy用內(nèi)涵管引流膽汁，該方法是將內(nèi)支架(內(nèi)支撐管或內(nèi)涵管)放置在膽管梗阻部位，使肝內(nèi)淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復(fù)膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復(fù)腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài)，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的幾率，提高了生活質(zhì)量。1989年，金屬內(nèi)支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內(nèi)涵管有效引流管徑小，置放時(shí)需要外徑較大的導(dǎo)管鞘，易被膽泥和細(xì)胞碎片堵塞的缺點(diǎn)。隨著材料技術(shù)和制造工藝的進(jìn)步，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的金屬支架具有操作簡單，置放途徑靈活，有效引流管徑大，生物相容性好

3、的特點(diǎn)。目前，惡性梗阻性黃疸的治療在恢復(fù)膽汁生理引流的基礎(chǔ)上，結(jié)合選擇性動(dòng)脈灌注化療和(或)栓塞術(shù)，膽管內(nèi)照射和(或)外照射等對惡性實(shí)施治療。一、梗阻性黃疸臨床癥狀與病理生理1．鞏膜皮膚等黃疸和皮膚搔癢2．對肝臟的影響3．對腎臟的影響4．對心血管系統(tǒng)的影響5．對凝血功能的影響6．對消化系統(tǒng)的影響7．對神經(jīng)系統(tǒng)的影響8．傷口愈合障礙二、適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證（1）不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。（2）原發(fā)性于肝內(nèi)、肝門、膽總管的膽管癌，周圍結(jié)構(gòu)廣泛受累。（3）無手術(shù)指征的中晚期膽囊癌侵犯膽管。

4、（4）中晚期肝癌侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。（5）肝、膽管系的轉(zhuǎn)移性腫瘤或腫大淋巴結(jié)侵犯壓迫膽管。（6）各種因素致使外科手術(shù)危險(xiǎn)大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴(yán)重疾患者，如嚴(yán)重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術(shù)；或者手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科手術(shù)困難等。（7）有外科手術(shù)適應(yīng)證患者，術(shù)前需行短暫引流降低黃疸,以改善機(jī)體狀況,降低圍手術(shù)期病死率。2．禁忌證凝血功能嚴(yán)重障礙。膿毒血癥或濃毒敗血癥。大量腹水。終末期患者。肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流三、術(shù)前準(zhǔn)備1．完善病人臨床檢查1）實(shí)驗(yàn)檢查2）術(shù)前心電圖和胸片檢查3）腹部超聲

5、和放射檢查2．術(shù)前對癥治療梗阻性黃疸肝功能異常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血癥，凝血酶原時(shí)間延長，隨梗阻時(shí)間的延長而呈進(jìn)行性加重，可致肝細(xì)胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏，腸道內(nèi)細(xì)菌孽生和易位，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝枯否細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞功能受抑制，免疫功能降低。術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療；術(shù)前2－3天應(yīng)用廣譜抗生素尤為重要。3．器械準(zhǔn)備對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針對不同的病變情況合理選用，優(yōu)化組合，可縮短操作時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥。（1）穿刺針：千葉針（Chiba針）（2）三

6、件套，一根金屬內(nèi)套管，4F的同軸擴(kuò)張管及帶有標(biāo)記的6F外套管。（3）常用導(dǎo)絲（4）擴(kuò)張器（5）球囊（6）8F多側(cè)孔或少側(cè)孔內(nèi)外引流管。四、PTCD通道的建立技術(shù)（1）術(shù)前（2）術(shù)中（3）患者術(shù)前靜臥造影床20分鐘使橫膈位置恢復(fù)到一定高度以利于選擇穿刺點(diǎn)。在注入造影劑時(shí)要注意辨別以下幾種結(jié)構(gòu)：1．門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)在大小和形態(tài)上與膽管相似，由于血管內(nèi)的造影劑很快被沖走，因而鑒別不難。2．肝動(dòng)脈顯示的分支結(jié)構(gòu)很快消失，緊接著肝實(shí)質(zhì)顯影。3．肝靜脈呈管狀結(jié)構(gòu)，一般看不到分支，造影劑向頭側(cè)流向右心房。4．淋巴管呈小而不規(guī)則的線樣結(jié)構(gòu)，停留時(shí)間長，分支

7、形態(tài)無規(guī)律。5．肝實(shí)質(zhì)呈不規(guī)則的片狀結(jié)構(gòu)，造影劑消散很慢。6．膽道當(dāng)穿刺針進(jìn)入膽管腔內(nèi)時(shí)有突破感覺，注入造影劑緩慢充盈膽管，邊緣光整，很快見擴(kuò)張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻，可見造影劑停留在管腔內(nèi)，不象在血管里那樣很快被血流沖走。（4）膽道穿刺成功率可達(dá)99－100%。穿刺成功后，穿刺針固定，注入相當(dāng)量的造影劑作膽管造影，了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。膽汁得到充分引流后，則膽紅素在7－10天應(yīng)下降50％以上。如引流不暢有膽鹽栓、血凝塊、導(dǎo)管移位或腸內(nèi)容物堵塞引流管等原因。導(dǎo)管沖洗，導(dǎo)絲疏通，置換新的引流管可恢復(fù)引流。有些患者黃疸

8、下降到一定程度后不再下降，通常為100μmol/L左右，應(yīng)考慮是否存在其他肝管分支引流不暢，必要時(shí)再次引流。早治療比晚治療好，梗阻時(shí)間越長膽管炎可能性越大，各級膽管