最新兒童暈厥診斷指南課件教學(xué)講義PPT.ppt

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1、兒童暈厥診斷指南課件自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡人類在進(jìn)化過(guò)程中形成了對(duì)直立姿勢(shì)精細(xì)的自主適應(yīng)，從而減少由于體位的大幅度變化所導(dǎo)致的腦灌注壓和血管內(nèi)容量的改變。從仰臥到直立的體位改變時(shí)，約有300ml--800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻會(huì)導(dǎo)致心室充盈量和平均動(dòng)脈血壓的下降。為適應(yīng)這變化，主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器反射性的減少腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的傳入信號(hào)，使機(jī)體兒茶酚胺分泌增多，心率加快，血壓升高，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)保證腦血流供應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，正常成年人收縮壓下降小于70mmHg或平均動(dòng)脈壓

2、下降小于40mmHg時(shí)，并不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀當(dāng)外周靜脈血液回流突然減少時(shí)，左室充盈量下降，心臟收縮力相應(yīng)增加，通過(guò)牽拉、心臟快速的收縮或擴(kuò)張，刺激位于左心室下壁和后壁的機(jī)械感受器，導(dǎo)致從無(wú)髓鞘C纖維到位于延髓的血管運(yùn)動(dòng)中樞的神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加，結(jié)果大腦誤認(rèn)為是高血壓等病理情況，由此使副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而交感神經(jīng)活性減弱，導(dǎo)致矛盾性心動(dòng)過(guò)緩和（或）低血壓，引起暈厥。這類機(jī)械感受器分布全身，例如：膀胱、直腸、子宮、食管、肺等。當(dāng)刺激這些機(jī)械感受器時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生類似反應(yīng)臨床診斷思路首先確定患兒是否為暈厥如在暈

3、厥發(fā)作前往往存在某些誘因，如持久站立、精神緊張、清晨起床后等，此外還有一些特殊情景如在大、小便、咳嗽時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失，往往提示患兒為暈厥發(fā)作。另外在意識(shí)喪失前如有先兆，如頭暈、惡心、多汗等，也提示患兒為暈厥發(fā)作。如果意識(shí)喪失時(shí)間>5min，發(fā)作后患兒存在定向障礙、意識(shí)恢復(fù)緩慢、發(fā)作同時(shí)伴有肢體動(dòng)作或肌張力改變，往往提示為驚厥發(fā)作而非暈厥發(fā)作，尤其是如果肢體動(dòng)作呈節(jié)律性，往往提示患兒為驚厥發(fā)作。暈厥病人的病史詢問(wèn)詢問(wèn)暈厥發(fā)作前即刻情況體位——臥位、坐位還是立位?活動(dòng)——休息時(shí)、體位改變時(shí)、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)

4、后發(fā)生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的過(guò)程中或結(jié)束后立即發(fā)生?誘因——環(huán)境擁擠或悶熱、長(zhǎng)時(shí)間站立、餐后、恐懼、身體某一部位劇痛或轉(zhuǎn)動(dòng)頸部?詢問(wèn)暈厥發(fā)作開始時(shí)感覺(jué)惡心、嘔吐、腹部不適、發(fā)冷、出汗、聞到氣味、頸肩疼痛或視力模糊?心悸?詢問(wèn)暈厥發(fā)作情況(通常需要目擊者敘述)跌倒方式——沉重摔倒或僅僅跪倒?皮膚顏色——蒼白、發(fā)紺或發(fā)紅?意識(shí)不清持續(xù)時(shí)間呼吸狀況——發(fā)鼾聲?肢體狀況——肌肉強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直性陣攣或自動(dòng)癥?肢體運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間?咬破舌頭?暈厥病人的病史詢問(wèn)暈厥病人的病史詢問(wèn)詢問(wèn)暈厥發(fā)作后感覺(jué)惡心、嘔吐、

5、出汗、發(fā)冷、意識(shí)模糊、肌肉酸痛皮膚顏色——蒼白、發(fā)紺?有無(wú)損傷、胸痛?有無(wú)心悸?大小便失禁?暈厥病人的病史詢問(wèn)詢問(wèn)背景資料有無(wú)猝死、致心律失常性心臟病或暈厥的家庭成員?既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)病史——帕金森病、癲痢、發(fā)作性睡病代謝性疾病——糖尿病等用藥史——降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑或延長(zhǎng)Q-T問(wèn)期藥物反復(fù)發(fā)作性暈厥者的有關(guān)首次發(fā)作時(shí)間、發(fā)作間隔和發(fā)作頻率詳細(xì)的體格檢查，臥立位血壓及心電圖查可以“明確診斷”以下疾病，體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征直立性低血壓境遇性暈厥超聲心動(dòng)圖、Holt

6、er心電圖或心臟電生理“提示診斷”心源性暈厥心肌病肺動(dòng)脈高壓發(fā)紺型先天性心臟病某些心律失常等直立試驗(yàn)以及HUT方法學(xué)直立試驗(yàn)：操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性較小，通過(guò)該試驗(yàn)可以對(duì)血管迷走性暈厥兒童進(jìn)行初步篩查，并與體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征和直立性低血壓進(jìn)行鑒別。具體方法：讓兒童安靜平臥10min，測(cè)量?jī)和A(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位10min，動(dòng)態(tài)觀測(cè)患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖，試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。HUT基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)(BHUT)藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)[如舌

7、下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)SNHUT)]直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證BHUT試驗(yàn)前3d停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物試驗(yàn)前12h禁食，試驗(yàn)環(huán)境要求安靜、光線黯淡、溫度適宜。應(yīng)用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖及血壓變化，出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀時(shí)連續(xù)記錄。首先，患兒仰臥10min，記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上，傾斜60度，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45min的全過(guò)程。SNHUT在BHUT基礎(chǔ)上，若完成45min試驗(yàn)時(shí)，患兒為陰性反應(yīng)，則令患兒保持在同一傾斜角

8、度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg(最大量不超過(guò)300ug)，再持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或含藥后20min，含藥后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率，并動(dòng)態(tài)描記心電圖。進(jìn)行HuT存在一定的危險(xiǎn)性，需要患兒家長(zhǎng)的知情同意。臨床診斷體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征的臨床診斷：①年長(zhǎng)兒多見(jiàn)②多有誘發(fā)因素③直立后常出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受癥狀④直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)⑤除外其他疾病。體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：在