最新急危重癥超聲的臨床應(yīng)用教學(xué)講義PPT課件.ppt

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1、急危重癥超聲的臨床應(yīng)用一、急危重癥超聲的定義區(qū)別于傳統(tǒng)床旁超聲檢查，急危重癥超聲由急危重臨床醫(yī)師完成，針對(duì)急危重患者，有重點(diǎn)、有目的、快速、反復(fù)、在床旁進(jìn)行的超聲檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)做出或調(diào)整臨床診療決策。急危重癥超聲主要是針對(duì)心臟、肺部、大血管、腹部等部位的超聲檢查及有創(chuàng)操作引導(dǎo)。事實(shí)上，隨著床旁超聲應(yīng)用的普及，其適用范圍也在不斷拓展。一、急危重癥超聲的定義在急危重癥超聲發(fā)展初期，主要是針對(duì)創(chuàng)傷患者的FAST檢查，之后肺超聲檢查突破了超聲應(yīng)用的局限，再至目前心、肺、大血管超聲聯(lián)合應(yīng)用的循環(huán)功能評(píng)估，低血壓休克、呼吸困難病因鑒別

2、，超聲引導(dǎo)穿刺等。急危重癥超聲，在臨床醫(yī)師的應(yīng)用推廣下，切實(shí)起到了看得見(jiàn)的“聽(tīng)診器”作用。另外，急危重癥醫(yī)師通過(guò)培訓(xùn)，完全可以掌握相關(guān)技能，隨時(shí)在病情變化時(shí)進(jìn)行檢查，也可將超聲作為ICU患者日常評(píng)估的手段，協(xié)助介入操作等。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，超聲設(shè)備變得更加小巧、性能更佳、價(jià)格更實(shí)惠，為進(jìn)一步普及使用提供了可能。二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況急危重癥超聲作為臨床醫(yī)師看得見(jiàn)的“聽(tīng)診器”，通過(guò)肺超聲檢查的一個(gè)或多個(gè)征象可以：1）定性及定量的診斷氣胸，其敏感性及特異性均優(yōu)于胸部X片檢查；2）定量評(píng)估肺水含量，在聯(lián)合心臟及大血管超聲檢查，鑒別

3、肺水產(chǎn)生原因，炎癥性滲出還是容量負(fù)荷性滲出；3）診斷肺炎，包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等；二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況4）觀測(cè)肺不張/肺實(shí)變，進(jìn)而區(qū)分是炎癥性肺實(shí)變還是可復(fù)性肺不張；5）評(píng)估胸腔積液量；6）通過(guò)肺水監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)；7）應(yīng)用肺超聲評(píng)分，量化肺部情況，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀測(cè)肺超聲檢查，依據(jù)肺超聲評(píng)分變化，指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)置與肺復(fù)張；8）協(xié)助建立人工氣道，定位氣管插管位置等。急危重臨床醫(yī)師應(yīng)用肺超聲檢查的最高境界是對(duì)急危重患者急性呼吸困難／低氧血癥的病因鑒別，即肺超聲檢查的BLUE流程熟練掌握。二、急

4、危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況3.重癥心超在循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估中的應(yīng)用重癥心超（focusedcardiacultrasound）概念的提出是對(duì)急危重癥超聲臨床應(yīng)用范圍的新拓展。我們對(duì)急危重患者的床旁心臟超聲檢查并不陌生，但這里的重癥心超區(qū)別于傳統(tǒng)心臟超聲檢查,傳統(tǒng)心臟超聲主要觀測(cè)心臟的壁、腔、瓣、流四方面，進(jìn)行疾病的診斷，而重癥心超的側(cè)重點(diǎn)是，針對(duì)急危重患者循環(huán)功能狀態(tài)中最重要的一環(huán)—心功能的觀測(cè)，重點(diǎn)不是心臟器質(zhì)性病變的觀測(cè)，而是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而對(duì)循環(huán)功能的評(píng)估。重癥心超有五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面：劍突下下腔靜脈（IVC）切面（IVC直徑及呼吸變異

5、度），劍突下四腔心切面（觀測(cè)心包積液），胸骨旁長(zhǎng)軸切面（左室收縮功能），胸骨旁短軸切面（左室收縮及右室大小），心尖四腔心切面（左室舒張末容積及左/右心大?。?。二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況對(duì)循環(huán)功能狀態(tài)評(píng)估，重癥心超可提供心臟泵功能及左心前負(fù)荷等信息，尤其推薦胸骨旁短軸切面可獲取相關(guān)信息。且重癥心超不推薦具體測(cè)量相關(guān)參數(shù)，推薦目測(cè)法評(píng)估：1）心功能評(píng)估包括左室收縮功能，右心功能；2）液體反應(yīng)性及容量狀態(tài)評(píng)估，通過(guò)左室舒張末容積，下腔靜脈直徑及呼吸變異，聯(lián)合肺超聲檢查（肺水評(píng)估）；二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況3）篩查亟需干預(yù)的心肺急癥，

6、如大量心包積液/心包填塞，肺源性右室流出道梗阻，如肺栓塞等。針對(duì)急危重患者動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，重癥心超不能獨(dú)立于急危重癥超聲之外，而是以重癥心超為重點(diǎn)，聯(lián)合肺超聲檢查，腎臟超聲檢查等，綜合分析。其可以用于低血壓休克病因鑒別，明確休克原因，另外也可指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，尤其對(duì)于ARDS或急性腎功能損害的急危重患者，液體的精細(xì)化管理直接影響治療成敗及預(yù)后。以重癥心超為重點(diǎn)的急危重癥超聲成為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)又一新的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)工具。二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況4.腎臟超聲檢查的應(yīng)用在急危重癥超聲拓展應(yīng)用內(nèi)容的進(jìn)程中，腎臟作為對(duì)體循環(huán)灌注極為敏感

7、的器官之一逐漸備受重視，這里急危重癥超聲中腎臟超聲檢查主要是針對(duì)腎臟灌注，尤其腎皮質(zhì)血流灌注情況的評(píng)估：其一，可通過(guò)測(cè)量腎臟葉間動(dòng)脈或小葉間動(dòng)脈的多普勒血流參數(shù)—阻力指數(shù)（RI），來(lái)評(píng)估有無(wú)高危急性腎損傷(AKI)存在，正常腎臟葉間/小葉間動(dòng)脈RI<0.6,RI>0.7提示AKI高危；二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況4.腎臟超聲檢查的應(yīng)用其二，通過(guò)腎皮質(zhì)灌注情況，尤其可通過(guò)超聲造影，量化腎臟灌注，用來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，避免超負(fù)荷液體復(fù)蘇或復(fù)蘇不充分。腎臟超聲檢查室急危重癥超聲應(yīng)用的重要組成，一是急危重患者是急性腎損傷的高危人群，相當(dāng)一部

8、分急性腎損傷患者是功能性損害，通過(guò)及早識(shí)別，積極精細(xì)化液體治療，其腎功能是可恢復(fù)的。二、急危重超聲應(yīng)用進(jìn)展的概況且這些高危急性腎損傷患者常和并其他疾病狀態(tài)，需液體復(fù)蘇治療，超負(fù)荷液體復(fù)蘇治療，弊大于利，因此臨床需要敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用以指