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1、急危重癥的觀察與處理什么是危重癥？危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能?chē)?yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時(shí)期的重癥患者等。潛在危重癥潛在危重癥：臨床上經(jīng)常可遇見(jiàn)一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后難料。護(hù)理人員：責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)病人：護(hù)理分級(jí)護(hù)理措施危重病人管理護(hù)理人員是否勝任對(duì)應(yīng)病人危重及時(shí)調(diào)整責(zé)任護(hù)士
2、能力層級(jí)彈性調(diào)配工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高層級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)密切觀察患者病情變化護(hù)士長(zhǎng)是否知曉重點(diǎn)護(hù)士重點(diǎn)時(shí)段重點(diǎn)環(huán)節(jié)不良事件上報(bào)危重病人掌握搶救技能完善護(hù)理文書(shū)醫(yī)護(hù)溝通護(hù)患溝通風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與質(zhì)量控制各種評(píng)估單應(yīng)用：1.壓瘡評(píng)估單2.跌倒/墜床評(píng)估3.管路滑脫評(píng)估單4.DVT評(píng)估單5.其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：并發(fā)癥傷口感染、燙傷等目標(biāo)性檢測(cè)：1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染3.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染4.意外脫管例數(shù)5.壓瘡發(fā)生率6.床頭抬高正確率7.口腔護(hù)理合格率等危重病人護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)病情掌握程度護(hù)理措施及并發(fā)癥
3、預(yù)防生活護(hù)理落實(shí)情況治療急救及時(shí)準(zhǔn)確護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范常見(jiàn)危重癥（六衰）1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭最危急狀況呼吸心跳驟停致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說(shuō)話不能血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)急危重癥的快速觀察 要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）血壓BPbloodpr
4、essure生命八征（1）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)很重要123423體溫Ttemperature呼吸Rrespiration脈搏Ppulse1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。體溫低于32℃死亡率100%2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、節(jié)律4、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg或平均動(dòng)脈壓＞60mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓
5、低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；思考：血壓正常就沒(méi)有休克嗎？血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%應(yīng)考慮有無(wú)休克皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用GCS評(píng)分：3-15分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。6
6、.瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。PaO2正常值：100－0.
7、33×年齡±5SPO2正常值：96-100%低氧血癥:血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%<4070%極低氧飽和度（<70%）——瀕死影響因素：末梢循環(huán)、指端水腫、陽(yáng)光、指甲油等其他關(guān)注：SPO2其他關(guān)注：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持續(xù)低血糖，應(yīng)用高糖后血糖升高后再次降低，反復(fù)低血糖或應(yīng)用后無(wú)反應(yīng)無(wú)論血糖高低與預(yù)后密切相關(guān)急危重癥的處理急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)病情進(jìn)展快、預(yù)后差救命第一，爭(zhēng)分奪秒注重器官功
8、能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)
